龐 彬， 蘇雪娟， 丁旭青

吻合口瘺是食管癌切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率一般為 2.1% ～11.6%，致死率為31.6% ～71%。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，近年來(lái)吻合口瘺的發(fā)生率下降為1.0% ～3.0%，但仍為術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥和主要死亡原因［1］。近年來(lái)，由于外科吻合技術(shù)的提高，吻合器的熟練運(yùn)用，以及圍術(shù)期的精心治療，吻合口瘺發(fā)生率明顯減少。本文就目前食管重建術(shù)后吻合口瘺的診斷、治療及預(yù)防現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 吻合口瘺發(fā)生的因素

吻合口瘺的發(fā)生主要與吻合方法、手術(shù)技術(shù)，以及手術(shù)野的暴露等因素有關(guān)［2］。

1.1 吻合口供血不足 食管吻合段游離過(guò)長(zhǎng)，其周圍組織剝離過(guò)多，導(dǎo)致吻合口供血不良;損傷食管固有動(dòng)脈，或游離胃體時(shí)過(guò)渡的牽拉，揉捏胃壁組織，挫傷了黏膜下血管，使之破裂出血;誤傷胃網(wǎng)膜血管弓，使局部血腫形成。

1.2 吻合口張力大 術(shù)中胃扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致吻合口張力過(guò)大;腫瘤位置越高，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率越高［3］，高位食管切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率明顯升高，因食管癌常從食管黏膜下播散，一般要求切除緣應(yīng)距腫瘤邊緣5 cm以上，以保證切緣陰性［4］。

1.3 手術(shù)損傷 術(shù)野暴露不佳，導(dǎo)致操作困難，或粗糙操作損傷胃的血管。

1.4 吻合技術(shù)欠佳 吻合口縫合不全，黏膜對(duì)合不好，漏縫黏膜或全層，黏膜回縮脫開(kāi)，黏膜外翻，或切除組織多，強(qiáng)行吻合;結(jié)扎過(guò)松過(guò)緊，針距過(guò)疏過(guò)密;吻合器操作不熟練，導(dǎo)致食管撕裂，縫合釘脫落，縫合不嚴(yán)。張曉軍［2］認(rèn)為在諸多因素中，吻合技術(shù)欠佳可能是引起吻合口瘺因素中的重要因素。

1.5 吻合口周圍感染

1.6 其他因素 患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、貧血未得到改善，術(shù)后胃腸減壓引流不暢等。田野等［5］認(rèn)為術(shù)前低氧血癥，術(shù)前貧血，病期晚和采取頸部吻合等因素可能共同增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。

2 吻合口瘺的診斷

吻合口瘺早期診斷很重要。術(shù)后早期即發(fā)生吻合口裂開(kāi)的患者常處于術(shù)后監(jiān)護(hù)期，大多數(shù)患者首先被觀察到的是胸腔引流液性狀改變，并伴有發(fā)熱、氣促、心動(dòng)過(guò)速、胸痛等癥狀［6-7］。所以，術(shù)后早期若發(fā)現(xiàn)上述情況應(yīng)高度警惕吻合口裂開(kāi)的可能。同時(shí)，胸部吻合口瘺多伴有縱隔炎的中毒癥狀，即高熱、呼吸困難。而在術(shù)后晚期發(fā)生的吻合口瘺患者，一般可無(wú)明顯的全身中毒癥狀。輔助檢查:吻合口瘺患者X線胸片可見(jiàn)胸內(nèi)氣液面，胃泡消失，胸穿抽出混濁有惡臭味的液體或食物殘?jiān)？诜浪{(lán)可以從胸管引出?？诜河捌习返葘?duì)比劑X線檢查亦可證實(shí)。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)包裹性胸腔積液者應(yīng)注意是否有瘺的存在。

3 吻合口瘺的治療

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)與適應(yīng)證 吻合口瘺一旦發(fā)生要積極處理，無(wú)論是保守治療還是手術(shù)治療均應(yīng)把握好相應(yīng)的指征。對(duì)于早期吻合口瘺，如果患者全身情況允許，應(yīng)爭(zhēng)取在瘺口發(fā)生24 h內(nèi)開(kāi)胸探查，徹底清除壞死組織，清洗胸腔。此時(shí)，患者胸腔內(nèi)感染較輕，組織水腫不嚴(yán)重，有一期手術(shù)修補(bǔ)的條件。手術(shù)方式根據(jù)裂口大小和游離胃長(zhǎng)短，酌情選擇手術(shù)修補(bǔ)或重新吻合。一般對(duì)＜1 cm的破裂裂口，周圍組織尚健，可做局部修補(bǔ);對(duì)于漏口＞1 cm，創(chuàng)面新鮮，污染不太嚴(yán)重，患者體質(zhì)尚好者可試行切除再吻合。而對(duì)于中、晚期吻合口瘺，瘺口＜0.5 cm，胸腔污染輕，無(wú)大量液氣胸改變者采用保守治療;瘺口＞0.5 cm，胸腔污染重，有大量液氣胸改變且全身中毒癥狀明顯者宜盡早清創(chuàng)、引流。手術(shù)以能清除壞死物、通暢引流為原則，不宜過(guò)大。

3.2 保守治療方法 (1)充分引流。食管重建術(shù)后一旦確診為吻合口瘺發(fā)生，即在胸透下顯示胸腔積液量，準(zhǔn)確定位并安置胸腔閉式引流。根據(jù)胸腔積液包裹的特點(diǎn)可安置多根引流管，置管在積液的低位。定期胸部X線檢查以了解引流是否徹底。另外，深部單純包裹性積液可以在X線或超聲引導(dǎo)下行多次穿刺抽液，但對(duì)包裹性積膿仍需行閉式引流術(shù)。(2)胸腔內(nèi)沖洗。灌洗液的進(jìn)路采用直接口服，或采用胸內(nèi)膿腔的最高點(diǎn)經(jīng)肋間置管，亦可采用雙硅膠管，使其引流充分。(3)經(jīng)鼻胃持續(xù)減壓。胃腸減壓可將胃內(nèi)消化液及時(shí)抽出，減少其對(duì)胃壁的壓力從而減輕胸內(nèi)吻合口的張力，同時(shí)減少胃液對(duì)吻合口的腐蝕作用，因此有效的胃腸減壓是胸內(nèi)吻合口瘺愈合的重要措施。(4)抗生素的應(yīng)用。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素。(5)營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持是胸內(nèi)吻合口瘺非手術(shù)治療的關(guān)鍵之一，營(yíng)養(yǎng)支持途徑可以有多種，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)、中心靜脈營(yíng)養(yǎng)均可。(6)帶膜支架治療。食管內(nèi)支架置入術(shù)近年來(lái)被廣泛用于治療晚期食管癌所致的食管狹窄、食管支氣管瘺、吻合口狹窄、吻合口瘺等疾病，已取得良好的近期效果。

對(duì)膿腔壁已明顯增厚的患者，因保守治療遷延時(shí)間很長(zhǎng)，可考慮手術(shù)治療。對(duì)合并支氣管胸膜瘺者更應(yīng)及時(shí)采取積極的手術(shù)治療。手術(shù)方法宜選擇病灶廓清、帶蒂肌瓣填塞膿腔。

4 吻合口瘺的預(yù)防

4.1 保證吻合口良好的血運(yùn) 避免過(guò)度牽拉、挫捏食管及胃壁;食管游離不宜過(guò)長(zhǎng)，盡量保護(hù)血運(yùn)，避免肌層撕裂;游離胃時(shí)要盡量保留胃右動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜左右動(dòng)脈的交通支，勿靠近血管離斷，以免牽拉撕裂血管;避免鉗夾吻合處的食管、胃壁，以防形成小血栓及血腫。食管和胃的黏膜下層含有大量血管和淋巴管，再生能力強(qiáng)，因此黏膜層的良好對(duì)合是防止吻合口瘺發(fā)生的重要措施。研究表明，吻合口瘺的發(fā)生率和病死率下降都與重視黏膜層的良好縫合有關(guān)。注意食管腔與胃造口匹配，吻合口切緣整齊，縫線間距、邊距恰當(dāng)。

4.2 避免吻合口張力過(guò)大 胃游離要達(dá)幽門(mén)，必要時(shí)至十二指腸球部;胃后壁與胰腺間的粘連分離要徹底;在確保胃壁血運(yùn)的前提下，切斷和結(jié)扎胃左血管，使游離的胃能夠充分伸展，確保提胃入胸腔吻合時(shí)無(wú)張力;胸胃下端與膈肌切緣間斷縫合固定，在距吻合口約3.0 cm胃的大、小彎側(cè)各縫合一針上提與附近胸膜固定，可以防止胃扭轉(zhuǎn)，緩解吻合口張力。

4.3 加固吻合口 手工縫合者全層縫合食管－胃后再用胃漿肌層或縱隔胸膜包埋吻合口。

4.4 避免食管胃內(nèi)容物污染創(chuàng)面 食管胃內(nèi)容物污染創(chuàng)面可引起術(shù)后縫線感染，導(dǎo)致晚期瘺。

4.5 應(yīng)用吻合器吻合 目前，吻合器在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，既可縮短吻合時(shí)間，又使吻合口切緣組織整齊，組織反應(yīng)輕，并可以排除手工縫合時(shí)術(shù)者手法的個(gè)人因素，吻合方法容易掌握，其兩排鉭釘以準(zhǔn)確、均勻和擠壓方式吻合，提高了吻合質(zhì)量，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，其吻合的安全性優(yōu)于手工吻合［8-9］。國(guó)內(nèi)周福有等［10］對(duì) 13 248 例食管癌和賁門(mén)癌的外科治療情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示采用吻合器吻合重建消化道的吻合口瘺發(fā)生率僅為0% ～1.3%。但對(duì)于食管較粗、肌層較厚的病例，單純使用吻合器吻合，有可能發(fā)生吻合口切割不全或漏釘現(xiàn)象，因此對(duì)于食管較粗、肌層較厚者除了應(yīng)選擇合適的吻合器，在吻合完畢后，還應(yīng)重視吻合口的檢查和加固。對(duì)術(shù)中懷疑吻合釘釘合不牢固者，必須予以全層縫合或褥式包埋，避免鉭釘暴露和減輕吻合口張力。

4.6 加強(qiáng)圍術(shù)期處理 加強(qiáng)圍手術(shù)期處理對(duì)預(yù)防吻合口瘺至關(guān)重要。凡存在齲齒、牙齦炎、鼻竇炎、慢性咽喉炎、慢性支氣管炎的患者，常規(guī)運(yùn)用抗生素，口腔消毒液漱口，盡可能減少術(shù)后吞咽致吻合口細(xì)菌污染;糾正貧血、低蛋白血癥，控制高血壓;糖尿病患者，控制血糖在1.2 mmol/L以下，術(shù)前改口服降糖藥為常規(guī)胰島素，以便術(shù)后用藥參考。術(shù)后胃腸減壓要可靠，保證胃腸減壓管通暢;灌腸有利于術(shù)后肛門(mén)排氣、胃腸功能的恢復(fù);于營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)灌注促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)藥物以促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，減輕胃腔內(nèi)壓力;鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

總之，吻合口瘺是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，病死率高，特別是胸內(nèi)吻合口瘺，病死率較其他胃腸道吻合口瘺高，是圍術(shù)期死亡的主要原因之一。改進(jìn)吻合技術(shù)，加強(qiáng)圍術(shù)期管理，有助于減少吻合口瘺的發(fā)生。

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