尚玉龍, 陳 堅

大腸是多原發(fā)癌的好發(fā)器官，大腸多原發(fā)癌是指發(fā)生于大腸的2個或2個以上的原發(fā)癌，包括同時性多原發(fā)性大腸癌(synchronous carcinoma，SC)和異時性多原發(fā)性大腸癌(metachronous carcinoma，MC)兩種。SC臨床少見，易造成漏診和誤診[1]。我院1999年10月至2006年10月共收治原發(fā)性大腸癌335例，其中SC 11例，占同期收治大腸癌的3.3%，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男6例，女5例；年齡33～75歲，平均年齡56.3歲；均經(jīng)病理證實為SC，其中雙原發(fā)性大腸癌8例16個病灶，三原發(fā)性大腸癌3例9個病灶，共25個病灶。癌灶部位分布為：直腸7例，乙狀結腸5例，降結腸2例，橫結腸2例，升結腸4例，盲腸5例，癌灶位于相同或者相鄰腸段的一共有9例。

1.2 和大腸息肉的關系 本組11例中合并大腸腺瘤樣息肉者4例(36.4%)9枚，其中1枚和2枚腺瘤樣息肉各1例；3枚腺瘤樣息肉2例，此2例息肉發(fā)生癌變。

1.3 診斷和治療 本組經(jīng)纖維結腸鏡檢查確診7例，術中探查診斷2例，氣鋇雙重造影發(fā)現(xiàn)可疑，后經(jīng)進一步纖維結腸鏡檢查確診。11例均行手術治療，9例多發(fā)癌灶位于同一根治腸段，常規(guī)行大腸癌根治術，另2例癌灶位于不同根治腸段，分別行兩處腸段切除和結腸次全切除術。

1.4 結果 本組術后隨訪5年，術后半年內(nèi)死亡1例，死亡原因為肺部感染；按照Kaplan-Meier的方法來計算生存率，本組的術后3年、5年生存率分別是59.2%、39.1%。

2 討論

SC究竟是起源于同一個細胞克隆，還是不同的細胞的改變，目前尚無定論。Eguchi等[2]通過對p53基因突變的研究，認為同時性SC來源于多中心的細胞，擁有不同的基因突變特征。Koness等[3]則分別對15例SC患者的p53和K-ras基因突變進行了檢測，根據(jù)檢測的結果認為大部分SC是由同一個細胞克隆起源而來的。SC在原發(fā)性大腸癌中比較少見，李嘉等[4]報道其發(fā)病率為1.2%～12.4%，本組發(fā)病率為3.3%。SC可以發(fā)生在大腸的任何部分，其中比較常見的部位是直腸與乙狀結腸，其次為右半結腸，這與單發(fā)性大腸癌基本一致。以本組的經(jīng)驗，SC癌灶發(fā)生在相鄰或者同一個腸段是比較常見的，本組癌灶位于相鄰或者同一腸段的一共有9例，占81.8%。

本組有36.4%的患者合并大腸息肉，其中2例發(fā)生腺瘤癌變，占18.2%。說明SC合并大腸息肉的比例較高，且息肉癌變的風險也相對較高。因此，大腸息肉患者在通過結腸鏡行息肉摘除之后，應該定期復查，如果息肉較大應該考慮按照大腸癌的手術標準進行相應的腸段切除手術。

SC的術前診斷是關鍵，于術中或術后發(fā)現(xiàn)的病例因需臨時更改手術方式或者要進行二次手術，將會影響手術的質量，增加手術風險，增加患者的經(jīng)濟負擔。本組有1例術前即有腸梗阻存在，腸鏡未能到達腫瘤的近段，術中探查不滿意，于術后3周復查纖維結腸鏡時發(fā)現(xiàn)橫結腸腫瘤，又進行了二次手術。纖維結腸鏡檢查是術前診斷SC的最有效的方法，但是對于已有腸梗阻或者腸腔狹窄的患者，常因無法進行全結腸鏡的檢查，易致漏診。與纖維結腸鏡檢查相比，鋇灌腸造影檢查的痛苦較小，患者容易接受，但如果腫瘤的直徑小于1 cm則容易漏診。Chen等[5]報道，鋇灌腸造影檢查對多原發(fā)性大腸癌的術前診斷率只有30%，本組2例患者曾行鋇灌腸造影檢查，發(fā)現(xiàn)可疑癌變，后經(jīng)腸鏡確診。

SC的治療原則和單發(fā)性原發(fā)大腸癌沒有明顯的區(qū)別，都應該進行積極的手術治療。術中應盡量切除全部病變，在保證腫瘤根治的前提下盡可能多保留腸管，尤其是要保留肛門括約肌和回盲瓣的正常的功能[6]。對于同一個根治區(qū)域內(nèi)的SC可以采用規(guī)范的根治術；對于癌灶附近存在息肉的SC，可一并切除息肉段腸管；對于癌灶位于兩個不同腸段的SC，可行兩處腸段切除術；對分別位于左半和右半結腸的SC，如患者的身體條件許可，可行結腸次全切除術；對于病灶分布在3個或者3個以上的腸段的患者，可行結腸次全切除或者全結腸切除。有學者認為，對于具有高危險因素的患者進行結腸次全切除手術可以降低異時性多原發(fā)性大腸癌的發(fā)病率。但是對于原位癌，可以作局部的切除手術[7-8]。此外，特別需要注意的是，如果在手術中發(fā)現(xiàn)雙原發(fā)大腸癌，需進一步仔細檢查，避免遺漏其他的多原發(fā)病灶。

多原發(fā)性大腸癌的預后相對比較好， Chen等[5]對多原發(fā)性大腸癌和普通的原發(fā)性大腸癌進行比較后認為，兩者的生存率并無差別。本組患者的3年和5年的生存率分別是59.2%、39.1%，這和同期單原發(fā)性大腸癌患者基本一致。

[1] 屈海鷗,李智濤.同時多原發(fā)大腸癌(附18例臨床分析)[J].中國癌癥雜志,1999, 4(1)：33-34.

[2] Eguchi K, Yao T, Konomoto T, Hayashi K, et al.Discordance of p53mutations of synchronous colorectal carcinoma[J].Mod Pathol,2000,13(2):131-139.

[3] Koness RJ，King JC，Schechter S，et al.Synchronous colon carcinomas: molecular-genetic evidence for multicentricity[J].Ann Surg Oncol,1996,3(2): 136-143.

[4] 李嘉,李菲.同時性多原發(fā)大腸癌的診斷與治療[J].腹部外科，2005,18(3):189-190.

[5] Chen HS, Sheen-Chen SM.Synchronous and "early" metachronous colorectal adenocarcinoma: analysis of prognosis and current trends[J].Dis Colon Rectum,2000,43(8):1093-1099.

[6] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].第六版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005：486.

[7] 趙宇柱,高平.多原發(fā)性大腸癌臨床分析[J].腫瘤,2003,23(4)：339-340.

[8] 張勝本,黃顯凱,張連陽.多原發(fā)大腸癌67例臨床分析[J].中華普通外科雜志,1999,14(5):364-366.