于世忠， 蘇 瑜

我院自2008年6月至2010年6月，成功開展了8例腹腔鏡下直腸癌根治術同期腹腔鏡下孤立性肝轉移灶不規(guī)則切除或楔形切除術，效果滿意，現(xiàn)將經(jīng)驗總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組8例，男性5例，女性3例。年齡38～62歲，平均年齡48.5歲。患者均無腹部手術史。術前均經(jīng)纖維腸鏡與病理證實為單病灶直腸癌，其中高分化腺癌3例，中低分化腺癌5例；中上段直腸癌7例，低位直腸癌1例。CT檢查：肝臟孤立性轉移灶位于肝左葉5例，肝右葉3例，分布于第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ肝段，大小為1.5 cm×2.5 cm～2.5 cm×3.0 cm。

1.2 手術方法

本組患者均行腹腔鏡下直腸癌根治術加同期腹腔鏡下孤立肝轉移灶不規(guī)則切除或楔形切除術。

1.2.1 直腸癌根治術 術前常規(guī)腸道準備，留置胃管、導尿管。均采用氣管插管，靜吸復合麻醉，取Lloyd Davis體位，術中根據(jù)操作適當變換體位。手術器械主要包括腹腔鏡(30°鏡)，高流量氣腹機，超聲刀，電刀，吻合器等。主要操作步驟：(1)臍下緣穿刺建立氣腹并置入10 mm的Trocar，導入腹腔鏡，探查肝轉移灶的數(shù)目、部位，盆腔有無種植，腫瘤是否侵犯漿膜層等。麥氏點戳孔置入10 mm的Trocar作為主操作孔，臍下兩側腹直肌外側緣各戳孔置入5 mm的Trocar，左側反麥氏點戳孔置入5 mm的Trocar(女性患者由此孔器械上提子宮協(xié)助顯露視野)。(2)向內牽開乙狀結腸，電鉤切開乙狀結腸與左側腹壁腹膜先天粘連，再向外上牽拉乙狀結腸，超聲刀切開乙狀結腸內側系膜進入Toldt間隙，在此間隙內向左側分離，注意勿損傷同側輸尿管。上提乙狀結腸，在骶岬前內側打開乙狀結腸系膜，合適位置紗條結扎結腸及其系膜，上提紗條，在 Toldt間隙內沿系膜根部向上游離至腸系膜下血管根部，清掃該區(qū)域的淋巴結締組織后，塑料夾或絲線分別結扎、離斷腸系膜下動、靜脈，向下沿直腸后間隙 Waldeyer 筋膜表面疏松結締組織銳性分離直至肛提肌水平，后方達尾骨尖。超聲刀靠近直腸系膜側直接切斷直腸側韌帶，一般無需上夾或結扎，直腸前Denonvillier筋膜間隙內超聲刀精細分離完成直腸游離，注意遵循全直腸系膜切除 (TME)原則，避免損傷輸尿管、精囊腺或陰道后壁，注意保護骶岬處的腹下神經(jīng)叢和側韌帶附近的盆壁內臟神經(jīng)叢。(3)切除多余結腸系膜，注意保護結腸血管弓，距腫瘤上緣>10cm處結扎兩道并于其間離斷結腸，殘端消毒。(4)經(jīng)肛以卵圓鉗夾持，將標本自肛門緩慢外翻拖出體外，直視下在距腫瘤下緣大于2.0 cm處行荷包縫合，切除標本，將管狀吻合器中心桿插于直腸殘端，收緊結扎荷包線，修剪切緣，經(jīng)肛推入盆腔，將左側反麥氏點戳孔適當延長，并經(jīng)此切口將結腸近端牽出體外，根據(jù)腸管粗細置入合適吻合器底訂座，荷包縫合結扎，送回腹腔，重建氣腹。腹腔鏡下將吻合器中心桿與底訂座腹腔內對合，完成直腸—結腸吻合術，充氣試驗探查有無吻合口漏。觀察上下切緣環(huán)是否完整并常規(guī)送冰凍病理檢查，排除切緣陽性。(5)溫氟尿嘧啶蒸餾水浸泡盆腔 3～5 min，反復沖洗 3～4次。從肛門旁 2～3 cm處做切口，肛診引導下，骶前放管低位引流。查無活動性出血后，腔鏡下間斷縫合修復盆底腹膜。

1.2.2 肝轉移灶切除 調整體位，顯露肝轉移灶，腫瘤邊緣>1.0 cm切開肝包膜，超聲刀不規(guī)則切除或楔形切除肝轉移灶，小紗布探查殘腔無明顯出血和漏膽后，殘腔內置入合適大小的明膠海綿，標本裝入標本袋后自左下腹小切口取出，肝下放置引流。

1.3 術后輔助化療

本組患者術后均予FOLFOX4×12方案化療，具體如下：奧沙利鉑(oxaliplatin)85mg/m2靜脈滴注2 h，第1天 ；氟尿嘧啶 (5-FU)400 mg/m2靜脈注射，第1、2天；氟尿嘧啶 (5-FU)600 mg/m2靜脈滴注，第1、2天；亞葉酸鈣 (leucovorin)200mg/m2靜脈滴注，第1、2天。

2 結果

8例腹腔鏡下手術均成功完成，手術時間平均為185 min，出血量均<100 mL，術后常規(guī)應用抗生素5～7天，未發(fā)生盆腔感染，術后平均48 h肛門恢復排氣排便，無吻合口瘺。術后平均住院時間為9天。術后病理：浸潤性腺癌(中低分化腺癌為主)，侵犯腸壁全層5例，潰瘍型高分化腺癌3例，肝臟為轉移性腺癌。隨訪18～36個月，8例均未發(fā)生吻合口復發(fā)，穿刺口種植。1例術后18個月再次出現(xiàn)肝轉移灶，并于20個月后死亡， 1例術后13個月死于腦血管意外，余6例生存至今。

3 討論

直腸癌是常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年升高，居世界常見惡性腫瘤的第三或第四位。肝轉移是影響結直腸癌預后的主要因素[1]。Knmeny等[2]報道肝轉移在結直腸癌中的發(fā)生率為50%～60%，10%～25%的結直腸癌患者在確診的同時就已經(jīng)發(fā)生肝轉移，20%～25%的患者在結直腸癌手術切除后發(fā)生肝轉移，發(fā)生肝轉移的患者生存期短，預后差[3]。但如果直腸癌僅伴孤立性肝轉移，仍有較大的手術機會。有研究資料[4-5]表明，直腸癌孤立性肝轉移行根治性切除后，其5年生存率可達25%～40%，故對于伴有孤立性肝轉移灶的直腸癌患者，只要條件允許，應爭取行根治性切除，再配合術后輔助化療，可提高治愈率。我院實踐的8例患者行腹腔鏡下直腸癌根治術同期腹腔鏡下孤立肝轉移灶切除術，均取得成功，效果滿意。

直腸癌手術下切緣距腫瘤下緣的距離是影響手術方式、預后的重要因素。我們采用經(jīng)肛外翻拖出標本，直視下測量下切緣距腫瘤下緣的距離，避免了盲目切割造成的下切緣距離不足的缺陷。我們體會到，充分擴肛后、病變腸管處橫徑5cm左右者均可方便從肛門拖出。左下腹戳孔適當延長即可滿足底訂座植入要求，具有痛苦小，術后恢復快，醫(yī)患微創(chuàng)心理得到很好滿足的優(yōu)點。

超聲刀的應用，使得腹腔鏡技術在結直腸手術中得以更加方便的開展。我們利用超聲刀行腹腔鏡下直腸癌根治術，同期行腹腔鏡下孤立肝轉移灶不規(guī)則肝切除或楔形切除術，既體現(xiàn)了根治性切除腫瘤，又兼顧了微創(chuàng)優(yōu)勢。術中未使用切割閉合器等昂貴耗材，降低了患者的經(jīng)濟負擔。經(jīng)肛門外翻拖出標本，確定下切緣可靠安全。

有學者提出腹腔鏡手術可能增加腹腔播散和戳孔種植。Kim等[6]收集檢測了手術開始時及手術中與手術結束時的腹腔沖洗液中的腫瘤細胞，結果實驗組與對照組均為陰性。隨訪1～12個月均無腹膜、切口及戳孔的種植、復發(fā)，認為腹腔鏡技術只要嚴格按照腫瘤原則操作，并不增加腫瘤細胞種植的危險。Lacy等[7 ]認為腹腔鏡手術是減少腫瘤復發(fā)的一個獨立因素。本組手術方法對于伴有孤立性肝轉移灶的直腸癌患者，是一種好的微創(chuàng)術式，適合臨床應用開展。

[1] 周志偉,任鏡清,萬德森,等.結直腸癌肝轉移患者預后的多因素分析[J].癌癥,2006,25(9):1149-1152.

[2] Kemeny N.Management of liver metastases from colorectal cancer[J].Oncology (Williston Park)， 2006,20(10):1161-1176, 1179.

[3] Stangl R, Altendorf-Hofmann A, Charnley RM, et al.Factors influencing the natural history of colorectal liver metastases[J].Lancet,1994,343(8910):1405-1410.

[4] Bolton JS, Fuhrman GM.Survival after resection of multiple bilobar hepatic metastases from colorectal carcino-ma[J].Ann Surg，2000,231(5):743-751.

[5] Lau WY, Lai EC.Hepatic resection for colorectal liver metastases[J].Singapore Med J,2007,48(7):635-639.

[6] Kim SH, Milsom JW, Gramlich TL, et al.Does laparoscopic vs.conventional surgery increase exfoliated cancer cells in the peritoneal cavity during resection of colorectal cancer？[J].Dis Colon Rectum,1998,41(8):971-978.

[7] Lacy AM, García-Valdecasas JC, Delgado S, et al .Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial[J].Lancet,2002,359(9325):2224-2229.