張 凱

腎盂癌約占泌尿系統(tǒng)腫瘤的10%，傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式須行患腎、輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖套狀切除，采用腰部及下腹部?jī)蓚€(gè)切口施行手術(shù)，我院自2004年2月至2011年1月行改良腎盂癌根治術(shù)42例，療效肯定，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組42例，男29例，女13例；年齡36～78歲，平均58歲；左側(cè)腎盂癌16例，右側(cè)腎盂癌26例。42例均有明顯肉眼血尿或鏡下血尿，7例伴有腰痛。B超檢查，腎積水22例，腎盂占位12例。CT檢查，腎盂占位38例，腫物直徑1.0～5.2 cm，腎臟顯影不良4例，局部淋巴結(jié)腫大1例。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查僅8例發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞。膀胱鏡檢查膀胱無(wú)異常。

全部病例均行氣管內(nèi)插管全身麻醉，先取截石位，經(jīng)尿道電切鏡行患側(cè)輸尿管口及膀胱壁內(nèi)段電切，切除范圍約2 cm，深度達(dá)可見(jiàn)膀胱外脂肪組織，電凝輸尿管口斷端，膀胱內(nèi)注入絲裂霉素20 mg加生理鹽水40 mL保留灌注。再改為健側(cè)臥位，折刀狀，取十一肋間腰部切口，先于直視下結(jié)扎患側(cè)輸尿管，再按根治性腎切除術(shù)切除患腎、腎周脂肪，游離輸尿管后將輸尿管斷端自盆腔拔除，20 mg絲裂霉素溶液沖洗傷口。

2 結(jié)果

42例患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間80～180 min,平均105 min。術(shù)中出血50～200 mL，平均90 mL。術(shù)后病理均為移行上皮細(xì)胞癌。綜合分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期22例，Ⅲ8例，Ⅳ2例。術(shù)后隨訪40例，失訪2例，隨訪時(shí)間5個(gè)月～7年。2例死于非腫瘤性疾病，其余患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤種植及膀胱腫瘤。

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)的腎盂癌傳統(tǒng)根治術(shù)式為腎臟、輸尿管全長(zhǎng)加膀胱袖狀切除，手術(shù)為雙切口，腰部切口切除腎臟，并盡量向下游離患側(cè)輸尿管上段；下腹部切口完成輸尿管中下段的游離及膀胱輸尿管開(kāi)口的袖狀切除[1]。此術(shù)式需要打開(kāi)膀胱以防止損傷對(duì)側(cè)輸尿管口，要切除足夠的膀胱壁，術(shù)野污染和腫瘤種植的可能性較大。改良腎盂癌根治術(shù)是先經(jīng)尿道完成對(duì)患側(cè)輸尿管口及膀胱壁段的電切，輸尿管口切除范圍約2 cm，深達(dá)膀胱外脂肪層，電凝輸尿管斷端；然后再按根治性腎切除方法行腰部手術(shù)，游離腎臟前先結(jié)扎患側(cè)輸尿管，防止術(shù)中擠壓腎臟造成傷口種植，切除腎臟后游離輸尿管，自盆腔內(nèi)拔除患側(cè)輸尿管。此術(shù)式的優(yōu)勢(shì)在于：(1)僅需腰部一個(gè)切口，手術(shù)損傷減小。(2)輸尿管口及膀胱壁段的電切手術(shù)時(shí)間短，約5～10 min。(3)可在充分麻醉下再次對(duì)膀胱進(jìn)行膀胱鏡檢查，防止遺漏膀胱內(nèi)微小腫瘤病灶。(4)電切時(shí)膀胱處于充盈狀態(tài)，術(shù)后放置導(dǎo)尿管膀胱處于低壓狀態(tài)，創(chuàng)面可自行愈合，無(wú)須特殊處理，不會(huì)形成膀胱瘺。對(duì)于預(yù)防腫瘤的種植，我們的方法是：(1)輸尿管口及膀胱壁段點(diǎn)切后，對(duì)輸尿管斷端給予充分電灼，可使管腔閉塞。(2)電切結(jié)束后膀胱內(nèi)即刻灌注20 mg絲裂霉素溶液。(3)腰部切口先完成對(duì)患側(cè)輸尿管的結(jié)扎，保持輸尿管的連續(xù)性。(4)按腎癌根治術(shù)切除患腎及腎周脂肪。(5)術(shù)畢用20 mg絲裂霉素溶液沖洗傷口。本組42例患者采用上述方法，無(wú)1例發(fā)生傷口處腫瘤種植。

關(guān)于腎臟的切除，我們同意馬潞林等[2]行根治性腎切除術(shù)的觀點(diǎn)。一方面，切除范圍大，使高分期腫瘤的切除更徹底；另一方面，腎盂癌可因梗阻引起腎積水及感染致周圍炎癥，使腎臟與腎周脂肪組織粘連，手術(shù)不易分離并增加腎被膜破裂的可能[3]。

改良腎盂癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，不增加傷口腫瘤種植的機(jī)率，值得推廣應(yīng)用。

[1] 梅驊,陳凌武,高新,主編.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:50-52.

[2] 馬潞林,黃毅,盧劍,等.后腹腔鏡下腎輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖狀切除術(shù)35例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(7):450-452.

[3] Kawauchi A,Fujito A,Ukimura O,et al.Hand assisted retroperitoneoscopic nephroureterectomy:comparison with the open precedure[J].The Journal of Urology,2003,169(3): 890-894.