黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院螺旋CT室（黑龍江 佳木斯 154002）

劉君鳳 齊永海 周 坤 王 紅 宋 微 徐雙武 金 重

急性SMA狹窄或閉塞引起的腸缺血是臨床上較為兇險(xiǎn)一種急腹癥,病死率高達(dá)70%～90%[1,2]。早期診斷、及時(shí)干預(yù)對(duì)改善預(yù)后極為關(guān)鍵。我院2009-2011年運(yùn)用64排螺旋CTSMA造影對(duì)32例臨床疑似SMA阻塞性病變進(jìn)行篩查，取得良好效果。

資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009年-2011年32例經(jīng)64排螺旋CTSMA造影的患者資料，其中20例為男性，7例女性，年齡35-63歲，3例有肝硬化病史，4例有風(fēng)濕性心臟病病史，4例糖尿病史，16例有冠心病史。主要癥狀均為腹痛，發(fā)病時(shí)間6h至3天不等，3例伴發(fā)肛門停止排氣排便。2例病人行手術(shù)治療，6例行介入治治療，13例內(nèi)科溶栓治療，1例放棄治療。

1.2 方法 應(yīng)用東芝Aquilion64排螺旋CT機(jī)，雙筒高壓注射器,采用非離子型對(duì)比劑碘海醇（350mgI/ml）, 流速為4.5ml/s, 總量為80-100ml（1-1.5ml/kg），從前臂靜脈注射，注藥完畢后即追加15ml鹽水，流速4.5ml/s，動(dòng)脈期ROI設(shè)為降主動(dòng)脈（肝門水平腹主動(dòng)脈），閾值180Hu，自動(dòng)觸發(fā)；于60-70s行靜脈期掃描?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍膈面至恥骨聯(lián)合，管電壓120kV、管電流使用自動(dòng)監(jiān)測(cè)，探測(cè)器64*0.5，螺距0.828，原始數(shù)據(jù)采集層厚0.5mm，層距0.3mm，數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站（Vitrea2）。由2位副高級(jí)以上職稱醫(yī)師對(duì)常規(guī)軸位圖像進(jìn)行分析后，在后處理工作站進(jìn)行SMA后處理（MPR、CPR、MIP、VR等）。

結(jié) 果

32例患者5例SMA正常，其中4例腎動(dòng)脈不同程度狹窄，1例脾動(dòng)脈局部中度狹窄；27例顯示SMA及其分支內(nèi)圓形或條形充盈缺損（圖1-8），其中1例合并SMA局部夾層（圖5），5例合并腹腔干不同程度阻塞，12例合并雙腎動(dòng)脈（或一側(cè)腎動(dòng)脈）不同程度阻塞，1例脾動(dòng)脈輕度狹窄，2例腹主動(dòng)脈瘤附壁血栓形成（圖1-3），2例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，4例伴腸管擴(kuò)張、腸壁增厚（圖7），2例腸壁壞死。

討 論

SMA栓塞或血栓形成除心源性外，也可見于動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈夾層、血管炎等原因[3]，是缺血性腸病的常見病因，可引起急性缺血性腸痙攣或腸壞死的一種少見外科急腹癥,有起病急驟,發(fā)展迅速,病情兇險(xiǎn)、患者死亡率高等特點(diǎn)，但其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，所以高質(zhì)量影像學(xué)檢查，對(duì)缺血性腸病的病因診斷有重要意義[4]。

軸位圖像是64排CT血管造影診斷的基礎(chǔ)，本組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用MPR、MIP、CPR和VR等后重建技術(shù)：CPR很好的將血管伸展拉直，完整地顯示SMA及其分支的全長(zhǎng)，能清晰顯示血栓形態(tài)、CT值與累及范圍（圖3、4、8）；MPR可進(jìn)行任意平面、方位的切割，有利于了解血管與鄰近組織的關(guān)系，清晰顯示血栓的形態(tài)與管腔狹窄程度； MIP可以很好地顯示 SMA 狹窄、擴(kuò)張、充盈缺損及區(qū)分血管壁的鈣化（圖2），小血管顯示更好；VR像能立體直觀顯示動(dòng)脈變細(xì)程度及其與腹腔大動(dòng)脈的三維立體解剖關(guān)系，對(duì)臨床醫(yī)師來說較直觀；MIP能同時(shí)兼顧觀察血管壁和血管腔內(nèi)情況。可見64排CT血管造影多種后重建技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用能做出準(zhǔn)確、全面的診斷[5]，為臨床提供更多的影像學(xué)資料。

SMA內(nèi)的完全或不完全性充盈缺損（圖2-5、8）是本病的最直接、可靠的診斷依據(jù)。間接征象有助于SMA栓塞的診斷：腸管擴(kuò)張并伴有氣液平面征象在SMA栓塞患者中較常見；部分患者可見無氣體存在的腸管擴(kuò)張,病變后期腸壁變??；腸壁增厚，有的見靶環(huán)征（圖7）；腸壁密度減低；“纜繩征”[6]；嚴(yán)重者可見腸壁、腸系膜靜脈、門靜脈積氣[7]，為SMA栓塞少見，但具特異性的征象,提示該患者預(yù)后較差,本組未見?？傊l(fā)現(xiàn)SMA栓塞的間接征象應(yīng)及時(shí)行CTA檢查，找到直接征象，明確診斷。

SMA血管成像檢查方法有腹部平片、超聲多普勒、CT及DSA等。腹部平片對(duì)診斷價(jià)值有限, 彩色多普勒因受腸脹氣影響重，本病檢出率不高；DSA被認(rèn)為是診斷SMA栓塞的金標(biāo)準(zhǔn),可直接溶栓治療,但其作為一種創(chuàng)傷檢查,受技術(shù)、時(shí)間等客觀條件限制。而64排螺旋CT回顧性的多種重建方式對(duì)血管病變的定性、定位診斷具有顯著的優(yōu)勢(shì)，且其價(jià)格較DSA低，方法簡(jiǎn)單易行、無創(chuàng)傷、重復(fù)性強(qiáng)，患者易接受。崔氏[8]認(rèn)為64層螺旋CT能顯示2mm以下的血管(顯示率達(dá)98.5%)；SMA栓塞的診斷符合率已提高到90%以上[9，10]。因此，64排CTA是SMA栓塞性疾病的首選檢查方法。

臨床醫(yī)師對(duì)本病必須有足夠認(rèn)識(shí), 當(dāng)臨床懷疑有SMA血栓形成或病因不明的老年人腹痛,一定要警惕SMA栓塞的可能, 應(yīng)積極行64排以上螺旋CT血管成像以明確診斷，爭(zhēng)取早診斷、早治療，是降低死亡率的關(guān)鍵，具有很好的臨床意義與實(shí)用價(jià)值。

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