何章義

由于生活習(xí)慣的改變，膽囊復(fù)雜性病變發(fā)病率逐年上升，為臨床較為常見疾病之一［1］，以往常常采用開放性手術(shù)治療［2］，本研究用腹腔鏡進行了膽囊切除術(shù)617例，獲得了成功?，F(xiàn)將其臨床資料與同期開放性手術(shù)治療進行對照性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院復(fù)雜性膽囊病變需膽囊切除患者617例，其中腹腔鏡治療321例，開放性手術(shù)治療296例。腹腔鏡組男159例，女162例;年齡16～71歲，平均年齡(49±5)歲;開放手術(shù)組男134例，女162例;年齡18～70歲，平均年齡(46±8)歲。復(fù)雜性膽囊病變包括各種原因?qū)е碌牟l(fā)性膽囊疾病，本研究收集病例包括慢性膽囊炎77例，慢性膽囊結(jié)石154例，膽囊息肉91例，膽囊動脈變異3例，膽囊積膿21例，膽囊壞疽14例，膽囊壁纖維化或膽囊萎縮64例，膽囊頸部結(jié)石嵌頓43例，膽囊病變合并大網(wǎng)膜49例，急性膽囊炎并膽囊壁及Calot三角區(qū)嚴重水腫81例，膽囊壺腹與膽道粘連9例，膽囊病變合并橫結(jié)腸和肝廣泛粘連11例。所有診斷均經(jīng)術(shù)后病理檢查證實。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后常規(guī)Veress針建立氣腹，氣腹壓力控制在10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);手術(shù)床頭側(cè)抬高15°～20°，向左側(cè)傾斜15°～20°，采用4孔技術(shù)操作。術(shù)后標本送病理檢查。對所有患者手術(shù)時間、出血量及住院時間進行統(tǒng)計分析，并對患者進行1年隨訪，對其臨床療效情況進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時間、住院時間 腹腔鏡組手術(shù)時間較長，但恢復(fù)較快，住院時間明顯較開放手術(shù)組短(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床資料對比情況±s

表1 2組患者臨床資料對比情況±s

注:與腹腔鏡組比較，*P ＜0.05

組別 手術(shù)時間(min) 住院時間(d)85±5 5±2開放手術(shù)組(n=296) 62±3* 16±5腹腔鏡組(n=321)*

2.2 臨床療效 腹腔鏡組痊愈率明顯高于開放性手術(shù)組，分別為99.4%及88.5%，而開放手術(shù)組術(shù)后感染率明顯高于腹腔鏡組，分別為3.7%及0.93%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表 2。

表2 2組患者臨床療效及并發(fā)癥比較 例(%)

2.3 預(yù)后 2組均無膽漏、黃疸現(xiàn)象，術(shù)后疼痛比較輕微。

3 討論

我國自1991年2月成功實施了大陸地區(qū)首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)被證明是治療膽囊良性病變的一種創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快的全新手術(shù)方法［3］。

本研究共617例，所有患者經(jīng)過治療臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)，所有患者都沒有膽漏、黃疸等現(xiàn)象，術(shù)后疼痛比較輕微，患者恢復(fù)情況良好。開腹治療組與腹腔鏡組比較表明，腹腔鏡組手術(shù)時間較長，但恢復(fù)較快，住院時間明顯較開放手術(shù)組短，分別為5 d和16 d，手術(shù)時間及住院時間組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。而療效及并發(fā)癥方米，腹腔鏡治療組痊愈率明顯高于開放性手術(shù)組，分別為99.4%及88.5%，而開放手術(shù)組術(shù)后感染率明顯高于腹腔鏡組，分別為3.7%及0.93%，組間比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。這充分體現(xiàn)了腹腔鏡創(chuàng)傷小，療效好的特點，這可能是由于由于復(fù)雜性膽囊疾病術(shù)野結(jié)構(gòu)混了，腹腔鏡能在直視下進行靶向操作，從而手術(shù)分離及切除更為精確，療效更為確切，同時，腹腔鏡創(chuàng)傷更小，術(shù)后感染的機率更低，本研究結(jié)構(gòu)也印證了這一點。

雖然腹腔鏡能直視下操作，但操作空間小，操作要求較高，針對不同病變需要有針對性的手術(shù)方案。對于膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊積膿、膽囊壞疽是膽汁流出受阻的不同階段的病理改變。這三種情況往往致膽囊較大，張力高，膽囊壁厚。先行膽囊穿刺抽吸膽汁，視野暴露好之后，判斷結(jié)石與膽總管之間的距離。而膽囊壁纖維化或膽囊萎縮行LC術(shù)時，膽囊壁堅韌，分離組織要少許，凝斷和撕斷都很費力，在有限空間內(nèi)操作確實不方便。損傷周圍組織、器官的幾率較大，周圍臟器、膽道電灼傷亦不可忽視。本組資料中的1例凝破膈肌(及時中轉(zhuǎn)開腹，修補膈肌，胸腔閉式引流)、3例損傷膽總管(修補膽總管或置T管引流)、7例損傷肝臟(明膠海綿壓迫或生物止血劑噴灑，大網(wǎng)膜填塞)，均是此種手術(shù)所致。對于膽囊動脈變異行LC術(shù)時，部分學(xué)者研究均認為結(jié)扎膽囊動脈勿靠近膽總管一端，要靠近膽囊一端［4，5］，這與本研究結(jié)果一致。本組資料1例膽囊動脈變異情況是:膽囊動脈自右肝動脈分出后，與膽總管走行一致，中途又分出一支進入右肝，粗細一致，分離時發(fā)現(xiàn)后，先結(jié)扎膽囊動脈，保留了進入右肝的另一支膽囊動脈和其漿膜，并徹底的從膽囊壁上分離下來。

綜上所述，腹腔鏡應(yīng)用于復(fù)雜性膽囊疾病具有以下優(yōu)勢:(1)腹腔鏡能直視下操作，并且人造氣腹能顯露盲區(qū)，增加手術(shù)成功率;(2)腹腔鏡手術(shù)時間段，減少了麻醉藥物對人體的損傷，尤其是胃腸帶的副作用，從而減少腹腔感染的機率;(3)腹腔鏡手術(shù)開口小，術(shù)后疤痕小，對心理負面影響降到最低，有利于提高患者預(yù)后生活質(zhì)量。

因此，本研究通過與同期開放性手術(shù)治療進行對比性研究，表明腹腔鏡治療復(fù)雜性膽囊病變有確切療效，且創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，值得在臨床廣泛推廣。

1 羅紅杰，張曉瓊，李培生腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎76例臨床分析.中國實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，20:23-24.

2 伍家發(fā).腹腔鏡膽囊切除術(shù)的幾點體會.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2008，5:369-370.

3 鐘世鎮(zhèn).方馳華.從腹腔鏡下局部解剖談.腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治.中國實用外科雜志，2007，27:679-681.

4 CataniM，Modini C.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis:a proposal of safe and effectivetechnique.Hepato-gastroenterology，2007，54:2186-2191.

5 王雨，戴睿武，閻勇，等.老年急性膽囊炎開腹膽囊切除與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的選擇策略(附149例報道).中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16:563-565.