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        重癥骨盆骨折救治的損傷控制護(hù)理

        2012-04-09 09:22:21周紅艷黎寧周穎李艷蕊劉倩
        河北醫(yī)藥 2012年16期
        關(guān)鍵詞:中單骨盆上肢

        周紅艷 黎寧 周穎 李艷蕊 劉倩

        骨盆骨折是一種高能量創(chuàng)傷,合并傷多,尤其是大出血占病死率90%以上,出血主要來源于骨盆壁附近血管、盆腔臟器、腹腔靜脈叢,骨盆骨質(zhì)以及肌肉組織[1]。如何進(jìn)行有效的救治是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的課題。骨科損傷控制(DCO)就是早期外固定架固定骨折,全身情況好轉(zhuǎn)后行確定性手術(shù),其目的是有效固定骨折及積極處理軟組織損傷減少二次打擊對機(jī)體的影響[2]。在骨盆骨折救治的過程中實(shí)施損傷控制護(hù)理在國際處于先進(jìn)地位,國內(nèi)外僅有少數(shù)類似報(bào)道。2000年至2010年我科對80例重癥骨盆骨折實(shí)施損傷控制護(hù)理,并給予積極搶救,效果滿意。急救與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

        1 臨床資料

        本組80例患者中,男59例,女21例;年齡22~63歲;交通事故傷46例,高空墜落傷11例,砸傷23例。其中并發(fā)尿道損傷7例,腹膜后血腫15例,其他部位骨折6例,顱腦損傷13例,胸腰椎骨折11例,血?dú)庑?例,脾破裂2例,腸破裂3例。72例傷后及時(shí)糾正休克,通過后期治療而痊愈;8例因合并ARDS進(jìn)而多器官功能衰竭而死亡。

        2 急救處理

        2.1 接診前物品準(zhǔn)備 骨盆固定帶:用于骨盆固定和懸吊。結(jié)實(shí)的中單:用于(1)替代骨盆固定帶;(2)合并有腹部損傷的均勻固定壓迫;(3)骨盆的均勻懸吊。棉墊、紗布、油紗準(zhǔn)備。

        2.2 接診后迅速診治 骨盆骨折多由強(qiáng)大暴力造成,可合并膀胱,尿道和直腸損傷及髂內(nèi)外動(dòng)靜脈損傷造成大量內(nèi)出血,因此常有不同程度的休克。嚴(yán)重骨盆骨折還需注意有無胸、腹、顱腦損傷及其他部位的多發(fā)骨折,防止漏診。如骨盆環(huán)的完整性遭到破壞,患者多不能坐起,下肢移動(dòng)時(shí)疼痛加重,臥位時(shí)減輕。局部腫脹,皮下瘀斑及壓痛極顯著。在生命體征平穩(wěn),無其他并發(fā)癥的情況下,使用骨盆固定帶固定骨盆給予骨盆懸吊牽引和雙下肢皮牽引。維持骨盆兜帶懸吊有效牽引,牽引量以臀部抬高床面5 cm為宜。在骨盆兩側(cè)的兜帶內(nèi)置襯墊,以預(yù)防壓瘡。

        3 護(hù)理

        Giannoudis[3]提出DCO包括3個(gè)階段:(1)控制出血、清創(chuàng)和早期臨時(shí)固定不穩(wěn)定骨折,重點(diǎn)是迅速糾正“致命三聯(lián)征”;(2)復(fù)蘇和全身生理狀態(tài)調(diào)整;(3)患者情況允許時(shí)骨折行二期確定性手術(shù)。我們參考Giannoudis[3]的觀點(diǎn),把損傷控制概念融會(huì)到護(hù)理過程中。

        3.1 一般護(hù)理 密切監(jiān)測全身狀況,監(jiān)測生命體征、神志、尿量、皮膚黏膜彈性及色澤、甲床充盈時(shí)間等。必要時(shí)監(jiān)測血常規(guī)、生化、腎功能等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查。詳細(xì)記錄病情變化及24 h液體出入量。注意保暖,昏迷患者注意保持呼吸道通暢,給予大流量吸氧。預(yù)防褥瘡。

        3.2 體位護(hù)理 骨盆骨折常用皮膚牽引、骨盆懸吊牽引、跟骨骨牽引及股骨髁上牽引進(jìn)行骨折復(fù)位或維持骨折復(fù)位的位置。牽引治療期間,要求軀干要放直,骨盆要擺正,脊柱與骨盆要垂直。雙下肢外展中立位,避免內(nèi)收。護(hù)理人員應(yīng)掌握患者的病情和治療情況,注意觀察患者的體位、牽引重量、肢體外展角度,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)糾正,防止骨盆傾斜,造成下肢內(nèi)收畸形,影響走路的功能。

        3.3 休克的護(hù)理 患者入院后迅速建立有效的靜脈通道,早期、快速、足量補(bǔ)充血容量。必要時(shí)2個(gè)或多個(gè)通道,且輸液通道應(yīng)建立在上肢或頸部,而不宜在下肢,以免液體不能有效進(jìn)入血液循環(huán)。首選大血管如鎖骨下靜脈等,以確保液體的順利輸入。同時(shí)應(yīng)注意觀察防止肺水腫和心衰。改善缺氧狀態(tài),及時(shí)供氧,氧流量2~4 L/min。排除導(dǎo)致休克的因素,如疼痛、失血等。如采取以上措施,病情仍不見改善,應(yīng)做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備,密切監(jiān)護(hù)?;颊咦愿刑弁矗顒?dòng)時(shí)加重,應(yīng)減少搬動(dòng)患者。

        3.4 手術(shù)后處理 本組患者均采取手術(shù)治療,術(shù)后護(hù)理如下:(1)如無腹部病情,鼓勵(lì)患者多飲水,多食含粗纖維豐富的蔬菜;經(jīng)常按摩腹部,促進(jìn)腸蠕動(dòng),必要時(shí)服用緩瀉劑,利于排便。(2)功能鍛煉早期在床上做上肢伸展運(yùn)動(dòng),術(shù)后24 h就開始;下肢肌肉收縮以及足踝活動(dòng)要在3 d后開始,以防術(shù)后出血和肌肉附著點(diǎn)的疼痛;通常術(shù)中進(jìn)行了可靠內(nèi)固定,故傷后5 d開始半臥及坐位練習(xí),并作髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng);傷后10 d,如全身情況尚好,可下床站立并緩慢行走,逐漸加大活動(dòng)量。傷后3~4周,不限制活動(dòng),練習(xí)正常行走及下蹲。12周后逐漸棄拐行走。

        3.5 心理護(hù)理 患者傷勢較重,易產(chǎn)生恐懼心理。應(yīng)給予心理支持,因術(shù)后臥床時(shí)間長,易產(chǎn)生厭煩情緒,應(yīng)多開導(dǎo),并取得家屬的支持,共同為患者制定比較周密的康復(fù)計(jì)劃并督促實(shí)施,適時(shí)鼓勵(lì),提高患者治療的積極性。向患者宣傳醫(yī)療常識,解釋自我護(hù)理的意義,消除過分依賴的心理,極大程度地調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性,恢復(fù)自理能力。給予患者詳細(xì)而具體的自理指導(dǎo),讓患者自己來完成一些指定的活動(dòng)或項(xiàng)目,如吃飯、洗臉、刷牙、上肢伸展運(yùn)動(dòng)等,幫助患者心身較快地適應(yīng),促進(jìn)傷病的恢復(fù)。

        臨床工作中我們發(fā)現(xiàn),在實(shí)施手術(shù)同時(shí),把損傷控制原則應(yīng)用于護(hù)理工作中,不僅有利于提高救治成功率,還能提高病人的康復(fù)水平。(1)結(jié)實(shí)中單的實(shí)用性:結(jié)實(shí)的中單在任何醫(yī)院都能找到,因其寬大,受力均勻,既適合骨盆固定懸吊,又適合合并有腹部損傷的固定懸吊。用一個(gè)木棍可擰緊中單起到加壓作用;兩個(gè)木棍懸掛中單兩端可用于懸吊。(2)2組液路的重要性:2組液路一組鎖骨下靜脈留置,既可監(jiān)測中心靜脈壓,又可將大量液體血液灌注;另外一組建立在上肢或頸部,用于藥物給入和液體輸入。死亡的8例患者雖然有傷情重、來院不及時(shí)、輸血沒有跟上等原因,但都與液體灌注不及時(shí)和不足有關(guān)。(3)手術(shù)后護(hù)理的方便性:因有可靠的固定,避免了體位變動(dòng)中骨折端刺破血管的發(fā)生,明顯減輕病人的疼痛,基本不用固定帶,翻身坐起活動(dòng)方便,避免了許多并發(fā)癥。(4)早期康復(fù)訓(xùn)練的必要性:早期康復(fù)訓(xùn)練可避免許多并發(fā)癥,諸如肺栓塞、褥瘡、營養(yǎng)不良、便秘。及時(shí)進(jìn)行上肢鍛煉;2 d后開始練習(xí)半臥位,并進(jìn)行下肢肌肉收縮的鍛煉,以保持肌力,預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬;1周后在床上進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的鍛煉,由被動(dòng)鍛煉逐漸過渡到主動(dòng)鍛煉;10 d后扶拐行走。

        1 周東生主編.骨盆創(chuàng)傷學(xué).第1版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2003.19.

        2 黎寧,常軍英,馬國慶,等.損傷控制骨科理論在多發(fā)骨折治療中的應(yīng)用研究.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26:449-450.

        3 Giannoudis PV.Surgical priorities in damage control in polytrauma.J Bone Joint Surg,2003,85:478-483.

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