祖 國(guó),郭 京,程 輝,梁書增,張雪梅,周謙讓

(1.安徽省淮北市人民醫(yī)院 外一科，安徽 淮北 235000 2.大連醫(yī)科大學(xué) 手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，遼寧 大連 116044)

1 臨床資料

患者，女，76歲，以“發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房無(wú)痛性腫塊20余年”為主訴于2011年6月28日入安徽省淮北市人民醫(yī)院。入院后查體：T:36.7℃，P:72次/min，R:18次/min，BP:110/70 mmHg，心肺腹部查體未見(jiàn)異常，雙側(cè)乳房形態(tài)基本對(duì)稱，明顯下垂，右乳外上象限10點(diǎn)鐘方向距乳頭3.0 cm處可觸及一質(zhì)硬腫塊，約3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm大小，腫塊部分突出于皮膚表面之外，大小約2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，且局部皮膚紅腫，中央?yún)^(qū)凹陷，擠壓溢出血性液體，邊界欠清，表面不光滑，活動(dòng)度差，固定，不易推動(dòng)，伴有壓痛。左乳未及明顯腫塊，右側(cè)腋窩內(nèi)側(cè)壁可及多枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，表面粗糙，活動(dòng)度差，左腋窩及鎖骨上下區(qū)未及明顯腫大淋巴結(jié)。雙上肢無(wú)水腫，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)異常。既往體健，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好，初潮12歲，每次持續(xù)約4～5 d，周期28～30 d，量中等，50歲絕經(jīng)。20歲結(jié)婚，妊娠3次，生產(chǎn)3次，無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、死產(chǎn)等。胸片、腹部彩超等檢查未見(jiàn)明顯異常，于2011年6月30日局麻下行右乳腫塊切除術(shù)，術(shù)中切除右乳外上象限腫塊大小6.0 cm×6.0 cm×5.0 cm，術(shù)中病理示：右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，遂于全麻下行右乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理示：右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(圖1)伴神經(jīng)內(nèi)分泌癌(圖2)，腫塊直徑3.5 cm,侵出皮膚表面，原手術(shù)切口旁未見(jiàn)癌殘留，乳頭及基底切緣陰性。同側(cè)腋窩檢及淋巴結(jié)11枚，見(jiàn)5枚癌轉(zhuǎn)移。免疫組化:E-cad(-), CgA(+), Syn(+), CerbB-2(-), ER(+), PR(+)。術(shù)后患者恢復(fù)佳，第14天拆線，切口甲級(jí)愈合。出院后患者拒絕行放化療及內(nèi)分泌治療。

圖1乳腺腫塊病理示右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌
Fig 1 Breast mass pathology shows right invasive ductal carcinom

圖2乳頭病理示神經(jīng)內(nèi)分泌癌
Fig 2 Breast nipple pathology shows neuroendocrine carcinoma

2 討 論

乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種罕見(jiàn)的乳腺癌，約占乳腺癌的2%～5%，在所有神經(jīng)內(nèi)分泌癌中的比例少于1%[1]，50%以上的腫瘤細(xì)胞常表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物。乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌可能原發(fā)神經(jīng)細(xì)胞[2],也可來(lái)自乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞不典型增生后所致,為粘液腺癌分化而成[3]。2003年，世界衛(wèi)生組織(WHO)乳腺及女性生殖器官腫瘤組織分類將乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌正式命名， 并其分為實(shí)體型神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細(xì)胞/雀麥細(xì)胞癌及大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌3個(gè)亞類[4]。

乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌發(fā)病年齡在60～70歲，多見(jiàn)于中年女性也可見(jiàn)于男性。臨床表現(xiàn)常為乳腺無(wú)痛性的結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)邊界清、質(zhì)硬、固定,可潤(rùn)皮膚或形成潰瘍,結(jié)節(jié)常為單個(gè)[5]。亦可同時(shí)出現(xiàn)全身消耗性表現(xiàn)及其它臟器轉(zhuǎn)移的表現(xiàn),如腋窩淋巴結(jié)腫大等。乳腺X線和超聲檢查示邊界清楚的腫塊。因臨床無(wú)特異性表現(xiàn)，術(shù)前很難作出明確診斷。術(shù)前常需行胸片及腹部超聲檢查，以排除肺和腹部異常。確診本病依靠病理診斷，鏡下可見(jiàn)成簇或巢狀圓形、錐形或卵圓形小細(xì)胞,邊界不清,細(xì)胞漿豐富,胞漿嗜紅性,核圓形,染色體呈顆粒狀,可見(jiàn)小核仁,常規(guī)染色很似神經(jīng)母細(xì)胞、嗜鉻細(xì)胞,可向周圍組織浸潤(rùn)生長(zhǎng),如果鏡下發(fā)現(xiàn)病灶包含原位癌成分，則可確定乳腺為原發(fā)部位[6]。

免疫組織化學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物檢測(cè)在乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的診斷和鑒別診斷中具有非常重要意義。確定乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌必須有50%的腫瘤細(xì)胞表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，目前公認(rèn)的診斷性標(biāo)志物為CgA、Syn和NSE[7]。特殊染色可見(jiàn)細(xì)胞質(zhì)內(nèi)嗜銀染色陽(yáng)性的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，術(shù)前可經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查而確診。本例患者表現(xiàn)為乳腺單發(fā)結(jié)節(jié)伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CgA、Syn表達(dá)陽(yáng)性，ER和PR陽(yáng)性，HER-2表達(dá)陰性。

乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的主要治療方法是手術(shù)切除，手術(shù)方式的選擇與一般乳腺癌的原則類似，改良根治術(shù)或保乳術(shù)均有報(bào)道。因其不同于乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，所以術(shù)后輔助治療也應(yīng)有所不同，應(yīng)按神經(jīng)內(nèi)分泌癌化療。2010年NCCN推薦的化療方案有多柔比星+環(huán)磷酰胺。在ER和PR陽(yáng)性的患者中行內(nèi)分泌治療是必要的手段，HER-2陽(yáng)性可行分子靶向治療，淋巴結(jié)陽(yáng)性可行放療。本例患者采用乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后患者拒絕而未行放化療及內(nèi)分泌治療。有報(bào)道小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的預(yù)后較差[8],但最近的研究顯示乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌預(yù)后與其他乳腺癌并無(wú)差異，其組織學(xué)分級(jí)是影響預(yù)后的最重要參數(shù)之一，此外,腫瘤的多方向分化、分泌黏蛋白、表達(dá)雌激素受體均提示預(yù)后較好。

致謝：感謝安徽省淮北市人民醫(yī)院病理科陸軍主任提供清晰的病理圖片。

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