張隨濤， 李 明

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 黑龍江 哈爾濱 150040)

慢性乙型病毒性肝炎(Chronic hepatitis B，CHB)為世界性傳染病，慢性乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)感染后臨床表現(xiàn)多樣，從幾乎無臨床表現(xiàn)的輕癥患者到肝硬化甚至肝細(xì)胞癌(HCC)。每年有超過100萬人死于HBV感染，慢性乙型病毒性肝炎給社會(huì)及病人家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。研究表明γ-干擾素(Interferon γ，IFN-γ)是細(xì)胞免疫重要的效應(yīng)分子，人感染HBV后的臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸與機(jī)體的細(xì)胞免疫反應(yīng)密切相關(guān)[2]。因此IFN-γ與慢性乙型病毒性肝炎的關(guān)系顯得更加重要。本研究通過動(dòng)態(tài)觀察接受甘寧顆粒治療的慢性乙型肝炎患者血清中IFN-γ含量的變化，并與反應(yīng)甘寧顆粒療效的指標(biāo)：血清肝臟生化功能(ALT、AST)、血清病毒學(xué)標(biāo)志(HBV DNA)作相關(guān)性分析，以探討甘寧顆粒對CHB血清水平IFN-γ的影響及其與療效的關(guān)系。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2005年《病毒性肝炎防治方案》制定的慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 中醫(yī)肝郁脾虛挾濕熱證辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照國家藥品監(jiān)督管理局2002年5月頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》的標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性乙型病毒性肝炎者；年齡18～60歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有其他病毒感染、自身免疫性肝病、酒精性肝病、藥物性肝損害以及遺傳代謝肝病的患者；有心、腦、腎等重要器官疾病的患者；精神病，妊娠和哺乳期患者；年齡小于18歲，大于60歲的患者；過敏體質(zhì)，或?qū)Χ喾N藥物過敏者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 不能堅(jiān)持治療者；出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；在試驗(yàn)期間合用其他可能影響試驗(yàn)藥物者；中途自行退出試驗(yàn)者。

1.5 一般資料 本研究共采用60例病例，所有病例均來源于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科病房。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為治療組與對照組。治療組30例，其中男10例，女20例；年齡25～35歲8例，36～45歲12例，46～60歲10例。對照組30例，其中男12例，女18例；年齡25～35歲7例，36～45歲12例，46～60歲11例；2組患者性別、年齡、情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 治療組 在保肝降酶治療的基礎(chǔ)上，予甘寧顆粒(柴胡、黃芪、焦術(shù)、垂盆草、連翹、板藍(lán)根等組成，由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)藥廠生產(chǎn)，每袋10 g)治療，每次1袋，每天3次口服。8周為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

2.2 對照組 只給予保肝降酶的基礎(chǔ)治療，療程同上。

2組患者在治療期間均停用一切影響該項(xiàng)研究的藥物，囑其忌食生冷、油膩、辛辣、燒烤等食物，不吸煙及少飲酒。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 癥狀、體征觀察 治療前和治療后每周記錄1次癥狀、體征的改變情況，并據(jù)2002年《中藥新藥治療乙型病毒性肝炎臨床研究指導(dǎo)原則》將癥狀由無、輕、中、重分別按0、1、2、3分進(jìn)行積分。

3.1.2 血清肝臟生化功能ALT、AST及HBV DNA 治療前及治療結(jié)束后2周以內(nèi)檢查血清肝臟生化功能ALT、AST及HBV DNA，觀察血清肝臟生化功能ALT、AST及HBV DNA等情況并作詳細(xì)記錄，觀察用藥前后的變化情況。

3.1.3 血清IFN-γ水平的檢測 所有患者在治療前與治療結(jié)束后于清晨采空腹靜脈血5 mL，2h內(nèi)分離血清，采用雙抗體夾心ELISA法檢測IFN-γ，試劑盒購自法國Diaclone research 公司，全自動(dòng)酶標(biāo)分析儀讀取450 nmA值，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算IFN-γ濃度。測定方法按試劑盒說明書嚴(yán)格操作。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件分析，計(jì)量資料均采用表示，2組間比較用采用t檢驗(yàn)，抗體滴度的比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療乙型病毒性肝炎的臨床研究指導(dǎo)原則》2002版。中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：證候療效指數(shù)([(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。根據(jù)積分情況進(jìn)行療效對比分析：癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥90%，為臨床痊愈；癥狀、體征明顯改善，70%≥療效指數(shù)<90%，為顯效；癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≥療效指數(shù)<70%，為有效；癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%，為無效。

4.2 治療結(jié)果

4.2.1 2組證候療效比較 見表1。

表1 2組證候療效比較

從表1可見：治療6個(gè)月后，治療組總有效率為76.7%，對照組總有效率為43.3%，均顯著改善了患者的臨床癥狀。2組比較有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

4.2.2 2組血清IFN-γ、ALT、AST的水平變化比較 見表2。

表2 2組患者治療后血清IFN-γ、ALT、AST變化比較

結(jié)果表明：治療后血清IFN-γ水平明顯升高(P<0.01)，血清肝臟生化功能ALT、AST指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)(P<0.01)，治療前后2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組提高血清IFN-γ水平更顯著，改善血清肝臟生化功能ALT、AST較明顯。

4.2.3 2組血清HBV DNA的滴度比較 甘寧顆粒治療組血清HBV DNA的滴度下降(1.15±0.53)Log10，對照組下降(0.58±0.13)Log10，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(μ=6.579，P<0.005)，說明甘寧顆?？梢悦黠@改善慢乙肝患者的HBVDNA的活動(dòng)。

5 討論

目前認(rèn)為在HBV感染中，乙肝病毒本身并不直接引起肝損傷，而是與HBV介導(dǎo)的免疫損傷有關(guān)，病毒的清除主要靠CTL和CTL的非特異性炎癥細(xì)胞及其所釋放的細(xì)胞因子[3]，在此過程中Th1/Th2細(xì)胞起著重要的作用[4]。研究發(fā)現(xiàn)Th1/Th2細(xì)胞比例的失調(diào)是導(dǎo)致HBV感染慢性化的重要原因之一。IFN-γ是Thl的特征性細(xì)胞因子，它能誘發(fā)細(xì)胞免疫反應(yīng)殺傷胞內(nèi)病原體(包括病毒、細(xì)菌、寄生蟲等)，增強(qiáng)CTL和巨噬細(xì)胞的活性，增強(qiáng)CD8+的活性，從而有利于清除細(xì)胞內(nèi)病毒，同時(shí)加重肝細(xì)胞的損傷[5]。因此如果能提高機(jī)體IFN-γ的表達(dá)，可能為慢性乙性肝炎的治療和病毒進(jìn)一步清除提供新的手段。

以上臨床研究發(fā)現(xiàn)，治療前患者血清中IFN-γ水平較低。導(dǎo)致了ThI/Th2類細(xì)胞因子功能的失衡，用甘寧顆粒治療干預(yù)后，血清中IFN-γ水平明顯增高(P<0.05)，有利于Thl/Th2細(xì)胞功能平衡的恢復(fù)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性乙型病毒性肝炎歸屬于“脅痛”、“黃疽”、“鼓脹”等范疇。病因病機(jī)為正虛邪侵，肝郁脾虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)。該病早期病位在肝，中期多影響脾胃，后期涉及腎，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變?？偛C(jī)為內(nèi)因正氣虧虛，外因多由感受濕熱疫毒，而內(nèi)外二因又相互聯(lián)系，正虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，濕熱疫毒是致病的條件，兩者相得，病乃滋生。因此本院謝晶日教授針對慢性乙型病毒性肝炎病機(jī)“正氣虧虛，肝郁脾虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)”的特點(diǎn)，采用扶正祛邪，疏肝理氣，清熱解毒，健脾胃的治療大綱，辨證施治創(chuàng)立了甘寧顆粒。在臨床治療慢性乙型病毒性肝炎肝郁脾虛挾濕熱證中療效顯著。

本研究通過觀察接受甘寧顆粒治療的慢性乙型肝炎患者血清中IFN-γ的含量變化，并與反應(yīng)甘寧顆粒療效的指標(biāo)：血清肝臟生化功能(ALT、AST)、血清病毒學(xué)標(biāo)志(HBV DNA)作相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，甘寧顆粒可以提升CHB患者血清IFN-γ水平，而且血清肝臟生化功能(ALT、AST)明顯好轉(zhuǎn)，血清病毒學(xué)活動(dòng)減輕，為臨床應(yīng)用甘寧顆粒治療CHB提供理論依據(jù)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南[S].2005.

[2]周暉，李琴，吳長有，等.慢性乙型肝炎病毒感染者外周血單個(gè)核細(xì)胞特異產(chǎn)生γ-干擾素的研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(24)：4223～4225.

[3]賴婭芳，楊巖，盛慧萍.慢性乙型肝炎患者血清中IFN-γ、IL-10、TGF-β1水平與HBV—DNA載量的關(guān)系[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32(2)：211～213.

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