葉飛 黃桂球 傅敏儀

下咽癌占頭頸部惡性腫瘤的1.4%，包括梨狀窩癌、下咽后壁癌、環(huán)后區(qū)癌。梨狀窩癌占下咽癌的62%～87%，其5年生存率為25%～40%[1]，由于其臨床癥狀出現(xiàn)較晚，多數(shù)患者就診時，腫瘤已累及喉內(nèi)肌和/或杓狀軟骨，出現(xiàn)聲音嘶啞。中山市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科2003年10月～2006年10月對伴有聲嘶的梨狀窩癌患者行保留喉發(fā)聲功能的手術(shù)，取得滿意的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 27例伴聲嘶的梨狀窩癌患者，男26例，女1例；年齡46～75歲，中位年齡55歲。就診時均未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理均為鱗癌。其中，Ⅱ期(T2N0M0)10例, Ⅲ期13例(T2N1M0 11例、T3N1M0 2例)，Ⅳ期4例(T2N2M0 3例、T4aN1M0 1例)。單(患)側(cè)聲帶活動受限24例，單(患)側(cè)聲帶固定3例,其中1例累及部分甲狀軟骨板。

1.2手術(shù)方法 全部病例均同期行不同方式頸淋巴結(jié)清掃[2]。其中單側(cè)選擇性頸清掃23例，單側(cè)根治性頸清掃1例，雙側(cè)頸清掃3例。頸淋巴結(jié)清掃結(jié)束后經(jīng)患側(cè)咽側(cè)入路，于甲狀軟骨后緣切開咽下縮肌,向前剝離暴露患側(cè)甲狀軟骨后半部,縱形切除之，注意保護喉上神經(jīng)。通過手指觸診，避開腫瘤，于梨狀窩外側(cè)壁切開黏膜,進入咽腔,直視下縱行擴大咽側(cè)切口 ,直至充分暴露腫瘤邊界，距腫瘤1.5 cm～2.0 cm切除腫瘤。當(dāng)腫瘤累及梨狀窩前壁及內(nèi)壁致患側(cè)聲帶活動受限，術(shù)中冰凍切片切緣安全的情況下切除腫瘤及部分杓狀軟骨、喉內(nèi)肌，保留尚可活動的部分杓狀軟骨，充分游離環(huán)后黏膜與外側(cè)殘留黏膜拉攏修復(fù)(6例)；當(dāng)腫瘤累及梨狀窩內(nèi)側(cè)壁、杓狀軟骨、杓會厭襞、會厭根,保留安全邊界切除腫瘤后，將會厭殘緣拉下與殘留環(huán)后黏膜縫合修復(fù)喉腔外側(cè)璧(18例)。當(dāng)腫瘤累及梨狀窩內(nèi)側(cè)壁、杓狀軟骨、聲門旁間隙、喉室，行患側(cè)垂直部分喉切除后將會厭根部游離松解，會厭尖與環(huán)狀軟骨上緣縫合遮蓋喉入口，患側(cè)帶狀肌修復(fù)梨狀窩前壁關(guān)閉患側(cè)梨狀窩(3例)。全部患者術(shù)后4～6周予輔助放療，隨訪3～5年，失訪者按死亡計。

1.3發(fā)聲效果評估 全部患者放療結(jié)束后半年以上，發(fā)聲狀況穩(wěn)定1個月以上,進行發(fā)聲功能的系統(tǒng)評價。評價標準及分級根據(jù)最長發(fā)聲時間、言語流利度、聽距和可懂度進行評估[3]：①最長發(fā)聲時間: 讓患者發(fā)/i/音，發(fā)聲時間1～5 s為Ⅰ級、6～10 s為Ⅱ級、11～15 s為Ⅲ級、≥16 s為Ⅳ級；②言語流利度: 一口氣能講 1 個字為Ⅰ級，講2～3個字為Ⅱ級，講 5 個字，能形成短句且較流利為Ⅲ級，言語自如為Ⅳ級；③聽距: 聽距<1 m為Ⅰ級，1～2 m為Ⅱ級，2～3 m為Ⅲ級，>3 m為Ⅳ級；④可懂度:讓患者朗讀一篇小學(xué)二年級語文課本中的短文，約100字，根據(jù)錄音評級，基本聽不懂為Ⅰ級，能聽懂 30% 以上但不足60%為Ⅱ級，能聽懂 60% 以上但不足 90% 為Ⅲ級，能聽懂90% 及以上為Ⅳ級。由患者家屬、 醫(yī)務(wù)人員、與患者方言相近但無日常交流的其他人員共三人共同參與評分。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后恢復(fù)情況 全部患者均恢復(fù)經(jīng)口進食，術(shù)后4例(14.8%，4/27)患者出現(xiàn)誤咽，其中1例為75歲高齡患者，另3例為術(shù)中同期行喉垂直部分切除患者，經(jīng)吞咽訓(xùn)練分別于術(shù)后4、3、3、4周恢復(fù)。全部病例術(shù)后7～21 d拔管，平均12 d，拔管率100%，1例術(shù)后偶有氣促。全部患者均保留了發(fā)聲功能，術(shù)后均有不同程度的聲嘶，但一般交流無障礙。27例梨狀窩癌患者術(shù)后發(fā)聲功能見表1。

表1 27例保留喉發(fā)聲功能梨狀窩癌患者術(shù)后發(fā)聲效果評價(例)

2.2隨訪情況 全部患者3年生存率為70.37%(19/27)，5年生存率55.56%(15/27)。隨訪期間死亡11例，死亡原因：局部復(fù)發(fā)4例，遠處轉(zhuǎn)移6例(肝轉(zhuǎn)移4例，肺轉(zhuǎn)移3例)，不明原因1例；失訪1例。

3 討論

由于下咽癌的侵襲性和轉(zhuǎn)移性強，惡性程度高，目前國內(nèi)外學(xué)者在是否保留喉發(fā)聲功能的問題上仍有爭議。有學(xué)者[4]認為T1和T2期的梨狀窩癌手術(shù)可獲得較好的治愈率和保留喉發(fā)聲功能，但對T3和T4期病變，手術(shù)常常導(dǎo)致患者喉發(fā)聲功能的喪失。也有學(xué)者[5]認為正確掌握手術(shù)適應(yīng)癥，能徹底切除病灶并進行合適的局部修復(fù)，大多數(shù)的梨狀窩癌能夠在保證安全緣的情況下切除腫瘤并保留喉發(fā)聲功能。

梨狀窩外側(cè)壁癌多向外側(cè)侵潤，很少累及內(nèi)側(cè)、杓狀軟骨及喉內(nèi)肌。梨狀窩前壁和內(nèi)側(cè)壁癌毗鄰杓狀軟骨及喉內(nèi)肌，腫瘤易向聲門旁間隙發(fā)展,并經(jīng)此路徑向喉內(nèi)浸潤，易侵犯杓狀軟骨、喉內(nèi)肌等，容易出現(xiàn)聲音嘶啞，但多數(shù)是對聲門上結(jié)構(gòu)、聲門旁間隙或同側(cè)杓狀軟骨、甲狀軟骨的侵犯，環(huán)狀軟骨、聲門下組織、對側(cè)喉腔受累機會較小。如果梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌累及環(huán)后區(qū)，易發(fā)展到對側(cè)喉腔，可能累及雙側(cè)杓狀軟骨，出現(xiàn)雙側(cè)聲帶活動受限。選擇合適的病例行保留喉發(fā)聲功能的梨狀窩癌切除術(shù)，應(yīng)充分考慮其年齡、肺功能狀況、腫瘤原發(fā)部位及對喉侵犯的程度。本組27例患者中，24例腫瘤累及杓狀軟骨及喉內(nèi)肌，經(jīng)切除受累的部分杓狀軟骨及喉內(nèi)肌，在切緣安全的情況下保留尚可活動的部分杓狀軟骨，充分游離環(huán)后黏膜修復(fù)。如腫瘤累及會厭根部、杓會厭襞 ,予保留安全界切除后，將會厭拉下修復(fù)；另3例腫瘤累及聲門旁間隙、喉室者，行喉垂直部分切除后拉下會厭修復(fù)喉腔，帶狀肌修復(fù)梨狀窩前壁關(guān)閉患側(cè)梨狀窩。

伴聲嘶的梨狀窩癌患者術(shù)后發(fā)聲功能狀況是評價手術(shù)效果及患者生存質(zhì)量的重要指標。本研究采用最長發(fā)聲時間、言語流利度、聽距和可懂度評估患者術(shù)后的發(fā)聲功能，結(jié)果顯示患者術(shù)后發(fā)聲效果由好到差依次為T2、T3、T4a，提示患者腫瘤T分期是影響梨狀窩癌患者保留喉功能術(shù)后發(fā)聲效果的重要因素。Gupta等[6]研究也顯示T分期是影響下咽癌預(yù)后最重要的決定因素之一,T分期不同可影響局部控制率, T1、T2期3年局部控制率為49.7%,T3、T4期為43.1%。

本研究結(jié)果提示伴聲嘶的梨狀窩癌患者，如健側(cè)梨狀窩及杓狀軟骨活動正常，無同側(cè)梨狀窩尖及環(huán)后受侵，肺功能良好的患者可行保留喉發(fā)聲功能的手術(shù)，生存率及喉功能恢復(fù)情況均較滿意。但年齡過大、體質(zhì)較差、同期行喉垂直部分切除的患者術(shù)后誤咽、嗆咳、氣促的風(fēng)險較大。因此,合理選擇病例，伴聲嘶的梨狀窩癌患者保留喉發(fā)聲功能的手術(shù)治療是可行的。

4 參考文獻

1 屠規(guī)益.喉癌下咽癌現(xiàn)代理論與臨床[M].山東:山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2002.19～117.

2 Lohuis PJ,Klop WM,Tan IB,et al.Effectiveness of therapeutic (N1,N2) selective neck dissection (leves Ⅱto Ⅴ) in patients with laryngeal and Hypopharyngeal squamous cells carcinoma[J]. Am J Sury,2004,187:295.

3 Amatsu M,Makino K,Kinishi M,et al.Primary tracheoesophageal shunt operation for postlaryngectomy speech with sphincter mechanism[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1986,95(4 Pt 1):373.

4 Gourin CG，Terris DJ. Carcinoma of the hypopharynx[J]. Surg Oncol Clin N Am，2004，13：81.

5 李學(xué)忠,張立強,潘新良,等.保留喉功能的梨狀窩癌的手術(shù)治療[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2005，40:212.

6 Gupta T,Chopra S,Agarwal JP,et al.Squamous cell carcinoma of the hypo-pharynx: single-institution outcome analysis of a large cohort of patients treated with primary non-surgical approaches[J].Actaonco1, 2009,8：541.