程殿臣 楊瑞青

[摘要] 目的：探討腰麻和硬膜外麻醉對(duì)子宮次全切患者血漿心鈉素及應(yīng)激反應(yīng)物質(zhì)的影響。方法：40例行子宮次全切患者，隨機(jī)分為腰麻組（SA，n=20），硬膜外麻醉組（EA，n=20）。兩組分別于術(shù)前30 min、術(shù)畢、術(shù)后24 h采集肘靜脈血各5 ml，檢測(cè)各時(shí)間點(diǎn)血漿心鈉素（ANP）、腎上腺素（AN）、皮質(zhì)醇（CS）的濃度。結(jié)果：術(shù)前EA組與SA組兩組間ANP、AN、CS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ANP的血漿濃度水平兩組在術(shù)后24 h均比術(shù)前升高（P＜0.05）。EA組術(shù)畢時(shí)患者ANP 、AN、CS的濃度分別為（62.1±15.0）、（97.1±29.4）、（209.8±80.6）ng/L，明顯低于SA組[（61.4±17.0）、（157.4±43.0）、（286.6±80.5）ng/L]的濃度水平（P＜0.05）；術(shù)后24 h患者ANP、AN、CS的濃度分別為（103.4±21.3）、（66.7±20.1）、（140.5±50.2）ng/L，明顯低于SA組[（100.2±20.8）、（102.1±29.5）、（250.9±80.1）ng/L]的濃度水平（P＜0.05）。結(jié)論：EA+強(qiáng)化麻醉可提高機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)效應(yīng)和心血管反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具有積極作用。

[關(guān)鍵詞] 腰麻；硬膜外麻醉；心鈉素；腎上腺素；皮質(zhì)醇

[中圖分類號(hào)] R614[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)]1673-7210（2011）11（c）-090-02

Effect of ANP and irritability respone in hysterectomy with different narcosis

CHENG Dianchen1, YANG Ruiqing2

1.Department of Anesthesia, Maternal and Child Health Hospital of Lanzhou City, Gansu Province, Lanzhou 730030, China; 2. Department of Gynecology, Maternal and Child Health Hospital of Lanzhou City, Gansu Province, Lanzhou 730030, China

[Abstract] Objective: To study the spinal and epidural anesthesia for hysterectomy patients with plasma atrial natriuretic peptide and cut the material impact of the stress response. Methods: Routine hysterectomy cut 40 patients were randomly divided into two groups, the spinal anesthesia group (SA, n=20), epidural anesthesia group (EA, n=20). Two groups respectively collected venous blood 5 ml before surgery 30 min, surgery over, after 24 h, tested each time point of plasma atrial natriuretic peptide (ANP), epinephrine (AN), and cortisol (CS) concentration. Results: Before surgery EA group and SA group ANP, AN, CS had no significant differences (P>0.05). The two groups ANP plasma levels 24 h after surgery was increased than those before surgery (P<0.05). EA group when surgery over the ANP, AN, CS concentrations [(62.1±15.0), (97.1±29.4), (209.8±80.6) ng/L] was significantly lower than the SA group [(61.4±17.0), (157.4±43.0), (286.6±80.5) ng/L] (P<0.05); 24 h after the patient plasma epinephrine ANP, AN, CS concentrations [(103.4±21.3), (66.7±20.1), (140.5±50.2) ng/L] was significantly lower than the SA group [(100.2±20.8), (102.1±29.5), (250.9±80.1) ng/L] (P<0.05). Conclusion: EA adding enhanced anesthesia can increase the effects of stress response and cardiovascular response, postoperative recovery of patients have a positive effect.

[Key words] Spinal anesthesia; Epidural anesthesia; ANP; Adrenaline; Cortisol

子宮次全切是婦科較為常見(jiàn)的手術(shù)，麻醉方法多選用硬膜外或腰麻。硬膜外、腰麻血流動(dòng)力學(xué)的改變已有大量研究和報(bào)道，心鈉素（ANP）在子宮次全切手術(shù)時(shí)應(yīng)用硬膜外、腰麻不同麻醉方法中的改變尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究對(duì)40例行子宮次全切患者分別采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉，觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后24 h血漿心鈉素（ANP）、腎上腺素（AN）、皮質(zhì)醇（CS）的濃度變化，觀察兩種不同麻醉方法對(duì)機(jī)體應(yīng)激因素和心血管反應(yīng)的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

擇期子宮次全切患者40例，年齡35~62歲，體重51~68 kg，ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)，無(wú)神經(jīng)、內(nèi)分泌和其他合并癥?；颊唠S機(jī)分為腰麻組（SA）和硬膜外麻醉組（EA）兩組，每組各20例。兩組患者年齡、體重、ASA分級(jí)及手術(shù)經(jīng)過(guò)和手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均無(wú)麻醉及手術(shù)合并癥。

1.2 方法

常規(guī)術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥0.1 g。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)Ⅱ?qū)碾妶D（ECG）、脈搏（HR）、及血壓（BP）。SA組：L3~4點(diǎn)穿刺蛛網(wǎng)膜下腔，確認(rèn)針尖入蛛網(wǎng)膜下腔后，緩慢推注重比重布比卡因，劑量為2.0~2.5 ml（0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml混合稀釋成0.5%的重比重液），術(shù)中密切觀察患者反應(yīng)。EA組：在L1～2和L4～5兩點(diǎn)硬膜外穿刺置管，先緩慢注入2%利多卡因5 ml，確認(rèn)無(wú)全脊麻后，于導(dǎo)管內(nèi)分次注入0.75%布比卡因5 ml維持麻醉。術(shù)中根據(jù)患者情況分次靜脈滴注哌替啶0.3~0.5 mg/kg，地西泮0.05~0.10 mg/kg。兩組術(shù)中均靜脈補(bǔ)液維持患者正常生命體征或及時(shí)搶救患者。于術(shù)前30 min、術(shù)畢及術(shù)后24 h抽取肘靜脈血各5 ml，測(cè)定ANP、AN、CS的濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前EA組與SA組兩組間ANP、AN、CS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。EA組術(shù)畢及術(shù)后24 h時(shí)AN、CS的濃度明顯低于SA組（P＜0.05），ANP兩組在術(shù)后24 h，均比術(shù)前升高（P＜0.05），兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

相對(duì)于單次注射的腰麻，間斷的硬膜外腔給藥方式能更好地控制麻醉深度和更完善地阻滯交感神經(jīng)，可更好地控制麻醉時(shí)間，硬膜外麻醉具有階段性的優(yōu)勢(shì)，在相應(yīng)的范圍阻滯了交感神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能[1]，有效地減緩了患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)[2]，利于機(jī)體循環(huán)、呼吸維持穩(wěn)定[3]，減少了術(shù)中不適反應(yīng)的記憶，降低了應(yīng)激反應(yīng)的影響[4]，降低了基礎(chǔ)代謝率，有利于患者術(shù)后健康恢復(fù)[5]。

心鈉素（ANP）是心房肌細(xì)胞產(chǎn)生并分泌的一種心血管活性肽，心房壓力升高刺激其分泌，具有舒張血管、保鉀利鈉等生物活性效應(yīng)，ANP本身對(duì)維持容量平衡及血壓穩(wěn)定起到了重要作用[6-7]。本研究結(jié)果表明兩種麻醉方法術(shù)后24 h心鈉素比術(shù)前、術(shù)畢均明顯增高，進(jìn)一步證明了心鈉素（ANP）分泌增加是一種保護(hù)機(jī)制，麻醉后交感神經(jīng)系統(tǒng)受抑制也影響ANP的分泌。ANP的濃度可能與下列因素有關(guān)：①患者此時(shí)處于精神緊張的應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)的兒茶酚胺濃度相對(duì)較高，刺激了體內(nèi)ANP的分泌增加。②正常人ANP的分泌以午夜24點(diǎn)最低，以后逐漸上升，以適應(yīng)機(jī)體因代謝而發(fā)生的變化。③患者術(shù)前禁食，有輕度脫水，致使內(nèi)源性ANP釋放，作用于中樞，具有抗止渴作用。

手術(shù)后麻醉作用漸消失，但麻醉手術(shù)后，肝臟對(duì)ANP的清除率下降，麻醉和手術(shù)本身也可能刺激ANP分泌。本研究結(jié)果表明，硬膜外麻醉下行子宮次全切手術(shù)時(shí)，術(shù)中及術(shù)后患者ANP濃度均低于腰麻下的患者，患者的應(yīng)激反應(yīng)輕微，利于術(shù)中維持穩(wěn)態(tài)和術(shù)后的健康恢復(fù)。本研究結(jié)果進(jìn)一步表明，患者在術(shù)后對(duì)手術(shù)有一定的戒顧心理，引起血壓波動(dòng)而造成一過(guò)性ANP分泌增加。此時(shí)ANP的增加是對(duì)機(jī)體的一種代償性保護(hù)作用，其機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

應(yīng)激是一種普遍存在的現(xiàn)象，是一切生命為了生存和發(fā)展所必需的，它是機(jī)體適應(yīng)、保護(hù)機(jī)制的重要組成部分。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到傷害性刺激時(shí)的一種保護(hù)性反應(yīng)[8-11]，此時(shí)患者血漿促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、血糖、腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高，腎素-血管緊張素-醛固酮也會(huì)增加，引起ANP釋放增加。除患者心理應(yīng)激外，手術(shù)刺激腹腔臟器造成交感、副交感神經(jīng)緊張性增高，均可刺激相應(yīng)感受器引起神經(jīng)-內(nèi)分泌釋放增加。本研究結(jié)果表明患者血漿ANP、AN和CS術(shù)后的血漿濃度水平均明顯高于術(shù)前的血漿濃度水平，而EA組術(shù)畢及術(shù)后24 h血漿AN、CS的濃度水平明顯低于SA組，患者的應(yīng)激反應(yīng)較輕，進(jìn)一步證明了硬膜外麻醉能較好地阻滯外圍傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)，有效地控制了術(shù)中神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)。單純腰麻雖亦可為手術(shù)提供較好的麻醉?xiàng)l件，但腰麻交感神經(jīng)阻滯廣泛導(dǎo)致動(dòng)靜脈擴(kuò)張明顯，患者術(shù)中血壓下降明顯[12]，導(dǎo)致ANP分泌增加明顯。以致腰麻后對(duì)控制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)等方面不如硬膜外麻醉。本文為硬膜外麻醉在子宮次全切除手術(shù)的廣泛推廣應(yīng)用補(bǔ)充了理論基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2011-06-29）