岳 婷， 奚 耀， 錢義明△， 馬壽宏

(1.云南省通海縣中醫(yī)醫(yī)院， 云南 通海 652700； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院， 上海 200437)

隨著社會(huì)的發(fā)展和疾病譜的變化，腦梗死成為臨床常見病及多發(fā)病。腦梗死后容易并發(fā)各種感染，其中近一半為肺部感染，并發(fā)肺部感染將會(huì)影響病情的演變及預(yù)后[1]。臨床上多采用抗感染、化痰解痙平喘等治療，但療效欠佳。2011年2月起本科采用清開靈注射液聯(lián)合抗生素治療腦梗死合并肺炎患者，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月～2012年2月在本院急診病房住院治療的腦梗死合并肺炎患者83例，隨機(jī)分為2組：治療組42例，男23例，女19例；年齡61～89歲，平均年齡(76.4±11.31)歲；對(duì)照組41例，男23例，女18例；年齡63～87歲，平均年齡(74.2±10.59)歲。治療組患者中合并高血壓病41例，冠心病32例，糖尿病21例，合并慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫23例；對(duì)照組患者中合并高血壓病40例，冠心病35例，糖尿病19例，合并慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫17例。2組患者的一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①所有病例均按照1995年全國第4屆腦血管會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為腦梗死[2]，進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查確診。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和胸部X線攝片確診為肺炎。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腦死亡患者(GCS≤3分)；②合并腫瘤，嚴(yán)重血液、肝腎疾病及精神病患者；③心功能≥3級(jí)；④感染性休克或合并非感染性炎癥的患者；⑤既往或治療期間對(duì)清開靈過敏患者。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部1993年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)內(nèi)容制定。癥狀積分：①發(fā)熱：體溫≥39.5 ℃，記3分；體溫38.5 ℃～39.4 ℃，記2分；體溫37.4 ℃～38.4 ℃，記1分；體溫≤37.3 ℃，記0分。②咳嗽癥狀：咳嗽、氣急、胸痛明顯，咯大量黃膿痰及痰中帶血，記3分；輕度咳嗽、氣急、胸痛，咯少量黃膿痰，記2分；咳嗽偶發(fā)、輕，咯少量白粘痰，記1分；咳嗽基本消失、呼吸通暢、無痰，記0分。③體征：病變局部叩診為濁音，聽診有干、濕性羅音，記2分；病變局部叩診稍濁，聽診呼吸音低，記1分；病變局部陽性體征消失，記0分。④胸部X線攝片：有炎性病變，記2分；炎性病變有吸收好轉(zhuǎn)，計(jì)1分；大部或全部吸收，記0分。痊愈：主要癥狀、體征完全緩解，客觀指標(biāo)恢復(fù)正常，治療前后總積分減少90%及以上；顯效：主要癥狀、體征明顯緩解，客觀指標(biāo)接近正常，治療前后總積分減少70%～89%；有效：主要癥狀、體征好轉(zhuǎn)，客觀指標(biāo)有所改善，治療前后總積分減少30%～69%；無效：癥狀、體征無變化或惡化，客觀指標(biāo)變化不明顯或加重，治療前后總積分減少低于30%，或治療3天后加用其它抗生素者[3]。同時(shí)測(cè)定治療前及治療后2周患者的血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例(N)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)，計(jì)算患者體溫恢復(fù)至正常的時(shí)間及患者住院天數(shù)。

1.5 治療方法 2組患者常規(guī)使用抗生素(青霉素、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶及左氧氟沙星)及解痙平喘、祛痰止咳及支持對(duì)癥治療，治療組患者除上述治療外，同時(shí)給予清開靈注射液(上海凱寶藥業(yè)有限公司生產(chǎn))20 mL加入5%葡萄糖水或者生理鹽水250 mL中靜脈滴注，每日1次；2組患者療程均為10 d。

2 治療結(jié)果

2.1 一般情況 ①治療組：小梗死(梗死直徑<3 cm)24例，中梗死(梗死直徑3 cm～5 cm)12例，大梗死(梗死直徑>5 cm)6例；梗死部位：基底節(jié)區(qū)和半卵圓區(qū)28例，丘部5例，額葉2例，顳葉3例，小腦1例，腦干3例，其中31例有2個(gè)或2個(gè)以上梗死灶。臨床表現(xiàn)：咳嗽、咯痰39例，發(fā)熱39例，聽診有單側(cè)或雙側(cè)干、濕性羅音40例，肺部無明顯陽性體征2例。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)增高和(或)N增高37例。胸部X線攝片提示單側(cè)肺炎24例(大葉性肺炎1例)，雙側(cè)肺炎18例。②對(duì)照組：小梗死27例，中梗死11例，大梗死3例；梗死部位：基底節(jié)區(qū)和半卵圓區(qū)29例，丘腦3例，頂葉1例，枕葉2例，顳葉2例，小腦2例，腦干2例，其中28例有2個(gè)或2個(gè)以上梗死灶。臨床表現(xiàn)：咳嗽、咯痰35例，發(fā)熱33例，聽診有單側(cè)或雙側(cè)干、濕性羅音38例，肺部無明顯陽性體征3例。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞(WBC)總數(shù)增高(或)N增高38例。胸部X線攝片提示單側(cè)肺炎24例，雙側(cè)肺炎17例。2組患者一般情況比較，差異無顯著性(P>0.05)。

2.2 2組患者治療前后癥狀積分和臨床療效比較 見表1、表2。

表1 2組患者治療前后癥狀積分比較( ±s )

表1 2組患者治療前后癥狀積分比較( ±s )

組別n治療前治療后治療組428 31±1 743 27±1 32?△對(duì)照組418 28±1 964 51±3 11?

2組治療前后自身比較，*P<0.05；2組治療后比較，△P<0.05

表2 2組患者治療后臨床療效比較 n(%)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者治療前后血WBC、N、CRP、GCS及患者體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院天數(shù)的比較 見表3。

表3 2組患者治療前后血WBC、N、CRP、GCS及體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院天數(shù)的比較( ±s )

表3 2組患者治療前后血WBC、N、CRP、GCS及體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院天數(shù)的比較( ±s )

組別nWBC(×109/L)NCRP(mg/L)GCS(分)體溫恢復(fù)正常時(shí)間住院天數(shù)治療組42治療前12 69±7 670 74±0 22 29 55±17 599 72±3 115 93±2 09△17 38±3 49△治療后7 12±3 81?0 62±0 18?8 26±4 87?△11 97±2 21?△對(duì)照組41治療前13 20±7 510 75±0 3130 74±18 329 03±3 496 62±1 2119 72±5 64治療后8 02±3 81?0 60±0 17?10 50±4 23?10 69±2 60?

2組治療前后自身比較，*P<0.05；2組治療后組間比較，△P<0.05

表3顯示，2組患者治療后血WBC、N、CRP及GCS均低于治療前，差異有顯著性(P<0.05)，對(duì)照組患者治療后血WBC、N、CRP及GCS均低于治療前，差異有顯著性(P<0.05)；治療組患者治療后的CRP、GCS、體溫恢復(fù)正常時(shí)間及住院天數(shù)低于治療后的對(duì)照組患者，差異有顯著性(P<0.05)。

2.4 不良反應(yīng)情況 治療期間治療組患者中有2例出現(xiàn)輕度惡心、畏寒，2例出現(xiàn)頭暈，7例出現(xiàn)皮疹；對(duì)照組患者中有1例出現(xiàn)惡心，5例出現(xiàn)皮疹。以上患者經(jīng)減慢滴注速度、對(duì)癥處理及更換抗生素后，癥狀改善，均完成治療。

3 討論

腦梗死患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，肺部組織彈性減退而使排痰功能減低；老年腦梗死患者機(jī)體反應(yīng)差；梗死后引起吞咽與聲門關(guān)閉動(dòng)作不協(xié)調(diào)，口腔內(nèi)分泌物及食物易誤吸入呼吸道。同時(shí)氣管、支氣管保護(hù)性反射減弱，免疫機(jī)能減退，纖毛活動(dòng)能力低。致病菌常為革蘭氏陰性桿菌或多菌種混合感染，毒性和耐藥性強(qiáng)[2～4]。

感染可激活單核-巨噬系統(tǒng)，使凝血酶原酶的表達(dá)增強(qiáng)，同時(shí)使外周血腫瘤壞死因子及其他因子表達(dá)水平增加，改變了內(nèi)皮細(xì)胞的凝血功能，使血細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附性增加，使血漿凝血因子反應(yīng)性增高，機(jī)體處于促凝血狀態(tài)。感染可使血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放內(nèi)皮素(ET-1)增加，導(dǎo)致腦血管痙攣，加重腦缺血[5～6]。

清開靈注射液是從傳統(tǒng)名方“安宮牛黃丸”改良衍化而來的一種純中藥復(fù)方針劑，主要成份為牛黃、水牛角、珍珠母、黃芩、梔子、金銀花、板藍(lán)根等，具有清熱解毒、清營涼血、化痰通絡(luò)、鎮(zhèn)驚安神、醒神開竅等功效，臨床用于急性腦血管疾病、感染、中毒等多種疾病。實(shí)驗(yàn)研究證明，清開靈注射液不僅可以增加急性肺損傷大鼠CD4+T細(xì)胞數(shù)目，調(diào)節(jié)CD4+/CD8+T細(xì)胞比值[7]，還能明顯抑制炎性因子TNF-α、IL-6的產(chǎn)生[8]，提高巨噬細(xì)胞吞噬能力和多形核白細(xì)胞(PNM)過氧化氫的釋放[9]，從而增加機(jī)體細(xì)胞內(nèi)氧化殺菌能力，提高對(duì)病原物侵入的免疫機(jī)能；對(duì)內(nèi)毒素性發(fā)熱有明顯的解熱作用，對(duì)乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、綠膿桿菌及一些病毒有明顯抑制作用[10]。另一方面，清開靈注射液可促進(jìn)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腦內(nèi)血腫和壞死組織吸收的作用，改善缺血病灶周圍腦組織的局部血液循環(huán)障礙，降低轉(zhuǎn)化因子-β1的表達(dá)，減輕神經(jīng)元損傷[11]；可抑制血小板聚集，改善腦部血液循環(huán)，清除氧自由基，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，抑制血小板活化及血小板胞漿內(nèi)α-顆粒膜上糖蛋白CD62P的表達(dá)，阻止血小板與粒細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的黏附與連接，從而減輕活化的血小板和粒細(xì)胞引發(fā)腦組織的一步損害，有效防止急性腦梗死的形成和再發(fā)[12]。

本研究顯示，清開靈注射液聯(lián)合抗生素治療腦梗死合并肺炎患者，既能控制感染、減輕炎癥反應(yīng)，又能改善患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能、促進(jìn)損傷的腦組織系統(tǒng)康復(fù)，起到了一舉兩得的功效。盡管有報(bào)道清開靈注射液存在一些不良反應(yīng)和副作用，但筆者認(rèn)為，如有準(zhǔn)確把握使用指證和配伍，使用時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，密切觀察治療中不良反應(yīng)并及時(shí)處理，就可以最大程度減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高治療效果，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)。

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