王 莉， 趙 競， 孫 俊， 楊紹春， 蔡 怡， 賀錚錚， 劉彥麗， 田春洪 ， 指 導(dǎo)： 張 震

(云南省中醫(yī)中藥研究院， 云南 昆明 650223)

自上個世紀(jì)80年代以來，世界范圍內(nèi)的毒品蔓延泛濫，危害著人類的健康和社會的安寧，已成為嚴(yán)重的國際性公害，引起了全世界的關(guān)注。中國的毒品問題同樣也呈現(xiàn)一個發(fā)展蔓延的趨勢，禁毒戒毒工作將是一個漫長的過程和長期的任務(wù)。

對海洛因依賴的成癮和戒斷機理的研究一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點。中醫(yī)藥戒毒歷史悠久，經(jīng)過長期臨床實踐，中醫(yī)藥對毒品成癮、海洛因依賴者急性脫毒期(即戒斷期)的診治已經(jīng)形成初步的治療思路，并有較好的治療方案和藥品，但對海洛因依賴者脫毒后康復(fù)期稽延性戒斷綜合征的診治尚無十分有效的方法。而稽延性戒斷綜合征是指海洛因依賴者在急性戒斷綜合征之后持續(xù)存在的一組綜合征，包括精神癥狀(情緒焦慮、藥物渴求)和軀體癥狀(軀體不適、睡眠障礙)，這組綜合征可能延續(xù)數(shù)月，甚至數(shù)年，身心功能障礙，交互影響，困擾著戒毒者，如果不給予干預(yù)，很難自行緩解。筆者對156名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的吸毒人員進(jìn)行了初步調(diào)查，以了解海洛因依賴者脫毒后的稽延性戒斷綜合征癥狀和證候。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 海洛因依賴診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國際疾病分類第10版(ICTO-10)精神與行為障礙分類中的阿片類藥物依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家技術(shù)監(jiān)督局1997年頒布的中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》、《中醫(yī)診斷學(xué)》教材等相關(guān)的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照主證、次證及相應(yīng)的選擇條件，進(jìn)行統(tǒng)一的辨證。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①持續(xù)攝入海洛因大于3個月，符合海洛因依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)。②尿嗎啡檢查陽性后，經(jīng)自然脫毒30 d以上，未進(jìn)行過藥物脫毒治療，尿嗎啡檢查陰性者。③年齡18～55歲中國籍男性和女性，小學(xué)以上文化程度。④同意參加本項研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①觀察對象合并HIV/AIDS，嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，重度精神疾病者，有嚴(yán)重外傷未痊愈者，懷孕或哺乳期婦女。②在觀察期間進(jìn)行藥物脫毒治療。③觀察時間不滿12個月者。④觀察對象脫毒后復(fù)吸或失去聯(lián)系2月以上者。⑤觀察對象死亡。

2 調(diào)查方法

根據(jù)脫毒時間將調(diào)查對象分為稽延早期(即軀體癥狀期，戒斷后30～180 d)、中期(戒斷后180～360 d)和后期(即心癮期，戒斷后360 d以上)，每期隨機選擇52例，3期共156例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查研究。調(diào)查采用實名或匿名一對一問卷調(diào)查和自填量表的方式，記錄中醫(yī)癥狀、體征資料。

3 調(diào)查質(zhì)量控制

嚴(yán)格執(zhí)行本課題調(diào)查方案，減少選擇性偏倚和測量性偏倚。

(1)固定調(diào)查人員：經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)考核合格的中醫(yī)師5人為一線調(diào)查員，由張震研究員和經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師具體指導(dǎo)，進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。

(2)統(tǒng)一診察標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一的臨床癥狀標(biāo)準(zhǔn)。

(3)統(tǒng)一調(diào)查表格：采用統(tǒng)一的《中醫(yī)證候調(diào)查表》、焦慮自評量表(SAS)、自評抑郁量表(SDS)。

4 數(shù)據(jù)處理

病例調(diào)查結(jié)束后，采用SAS、SPSS等統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料實驗數(shù)據(jù)用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料用率、百分比、卡方檢驗描述。

5 結(jié)果

5.1 一般資料 共納入病例156例，其中男141例(90.38%)，女15例(9.62%)；年齡分布主要集中在20～40歲青壯年，年齡最小18歲，最大56歲，平均年齡37.28±15.43歲；民族有漢族、回族、壯族、彝族、苗族等，以漢族最多87人(55.77%)，其他依次為回族、壯族、彝族、苗族；婚姻狀況構(gòu)成比為未婚者98人(62.82%)、已婚者32人(20.51%)、離婚者26人(16.67%)；職業(yè)構(gòu)成比為無業(yè)人員(37.82%)、農(nóng)民(37.82%)、工人(8.97%)、個體經(jīng)營者(6.41%)、公司職員(5.13%)、專業(yè)技術(shù)人員(0.64%)；文化程度構(gòu)成比為中學(xué)55.13%、小學(xué)39.1%、大學(xué)5.77%。

5.2 3期癥狀變化 癥狀按照早期出現(xiàn)率的高低順序排列，與中期、晚期組進(jìn)行卡方檢驗組間比較，結(jié)果見表1。

表1 三期癥狀分布情況表

注：*P<0.05，**P<0.01

通過表1，可看出稽延性戒斷綜合征3期主要癥狀分布特點，出現(xiàn)頻次較高的共性癥狀，如乏力、盜汗、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉疼痛、焦慮不安、入睡困難、早醒、易醒、煩躁不安、渴望吸毒、頭痛等；早期是以乏力、盜汗、心慌、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、渴望吸毒、頭痛、入睡困難、腰膝酸軟等；中期是以肌肉疼痛、渴望吸毒、心慌、關(guān)節(jié)疼痛。對3期癥狀進(jìn)行分析，隨著脫毒時間延長，癥狀逐漸減少、減輕，如乏力、盜汗、心慌等提示氣虛、陰虛的癥狀出現(xiàn)頻率逐漸降低，睡眠障礙、煩躁、疼痛的出現(xiàn)頻率變化不大。

5.3 焦慮自評量表(SAS)、自評抑郁量表(SDS)標(biāo)準(zhǔn)分值變化 見表2。

表2 3期焦慮自評量表(SAS)、自評抑郁量表(SDS)標(biāo)準(zhǔn)分值變化( ±s )

表2 3期焦慮自評量表(SAS)、自評抑郁量表(SDS)標(biāo)準(zhǔn)分值變化( ±s )

量表早期分值中期分值后期分值焦慮自評量表自評抑郁量表59 75±10 3560 23±11 9747 46±9 8354 72±8 4641 21±11 5746 35±12 22

經(jīng)統(tǒng)計，3期調(diào)查對象均存在不同程度的抑郁和焦慮癥狀，早期52例中有31例SAS得分>50，焦慮癥狀出現(xiàn)率為59.62%；26例SDS得分>53，抑郁癥狀出現(xiàn)率為50%，20例(38.49%)調(diào)查對象有抑郁和焦慮癥狀，11例(21.15%)僅有焦慮癥狀，6例(11.54%)僅有抑郁癥狀。中期52例中有26例SAS得分>50，焦慮癥狀出現(xiàn)率為50%；22例SDS得分>53，抑郁癥狀出現(xiàn)率為42.31%；17例(32.69%)調(diào)查對象有抑郁和焦慮癥狀，9例(17.31%)僅有焦慮癥狀，5例(9.62%)僅有抑郁癥狀。后期52例中有16例SAS得分>50，焦慮癥狀出現(xiàn)率為30.77%；19例SDS得分>53，抑郁癥狀出現(xiàn)率為36.54%；10例(19.23%)調(diào)查對象有抑郁和焦慮癥狀，6例(11.54%)僅有焦慮癥狀，9例(17.31%)僅有抑郁癥狀。

5.4 證候分布特點 參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》、《中醫(yī)診斷學(xué)》教材等相關(guān)的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一的辨證。復(fù)合證候分解成單證進(jìn)行統(tǒng)計。采用spss17.0統(tǒng)計分析軟件，以描述性統(tǒng)計方法統(tǒng)計各期證候出現(xiàn)的頻數(shù)和百分比。結(jié)果見表3、表4。

表3 3期證候分布情況表

表4 證型組合形式

由表3、表4可知，根據(jù)出現(xiàn)頻數(shù)2次以上的證候有15種：肝郁脾虛、肝郁氣滯、肝腎虧虛、心腎不交、心脾兩虛、脾腎兩虛、肝經(jīng)郁熱、脾胃虧虛、肝陽上亢、心火亢盛、氣陰兩虛、瘀血阻滯、氣血虧虛、氣滯血瘀、濕熱中阻。隨著脫毒時間的延長，證候有以下變化特點：心腎不交、肝陽上亢、瘀血阻滯隨著脫毒時間的延長，出現(xiàn)的頻率增加；肝郁氣滯、心脾兩虛、濕熱中阻、肝經(jīng)郁熱隨著脫毒時間的延長，出現(xiàn)的頻率降低；肝郁脾虛、肝腎虧虛、氣陰兩虛、氣血虧虛、脾腎兩虛、脾胃虧虛、心火熾盛隨著脫毒時間的延長，出現(xiàn)的頻率無明顯組間差異。證型組合常以多種證型組成的復(fù)合證候為主，其中以2證組合多見，其次為3證組合，復(fù)合證候中多以具體證候合并基礎(chǔ)證候出現(xiàn)；各期證型組合無明顯差異。

6 小結(jié)

本研究將海洛因依賴者脫毒后稽延性綜合征依據(jù)脫毒時間和癥狀體征初步分為3期：早期、中期、晚期，并對3期的中醫(yī)證候特點進(jìn)行初步觀察。

通過以上研究發(fā)現(xiàn)該綜合征的癥狀、證候出現(xiàn)頻率是動態(tài)變化的并呈現(xiàn)一定的規(guī)律性。癥狀隨著脫毒時間延長，逐漸減輕，但減輕過程非常緩慢；證候的組合形式、組合形態(tài)也是動態(tài)變化的，不同時期均有2個或3個證候以上同時存在的證型組合。提示海洛因依賴者脫毒后稽延性綜合征的病情較復(fù)雜，癥狀分布既有精神癥狀(情緒焦慮、藥物渴求等)，又有軀體癥狀、體征(軀體不適，睡眠障礙等)，病變部位涉及多個臟腑，病機瘀、熱、虛、實錯綜復(fù)雜，發(fā)病是正邪相爭、虛實錯雜的演變過程。與文獻(xiàn)中斷癮后諸癥的主要病機為煙毒余邪稽留，經(jīng)氣血脈瘀遏，氣血津液受損，臟腑陰陽失和而見毒瘀互阻，寒熱錯雜，虛實互見，諸病叢生的病機是相符的。本研究表明肝郁、血瘀、氣虛為貫穿全病程的重要病機，涉及的臟腑主要為肝、心、腎、脾；文獻(xiàn)研究集中在肝腎為主，本人認(rèn)為心、脾的病變也應(yīng)引起重視。本病后期癥狀表現(xiàn)主要為心癮和睡眠障礙，應(yīng)與脾虛、心神的失常有關(guān)。

證候是中醫(yī)診斷、治療和評價疾病的重要依據(jù)，證候的研究難點是證候是動態(tài)的，其組合的復(fù)雜性、多變性，不能用少數(shù)固定的證型概括全部病例，也不可能用一個證型概括一個病人的全過程。要想全面的、完整的認(rèn)識疾病，只有把握其證候的動態(tài)演變規(guī)律。

目前對海洛因依賴者脫毒后稽延性綜合征的病因病機、證候特點和辨證分型方面缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由于研究方法欠規(guī)范，缺乏大樣本、多中心的研究，使該綜合征中醫(yī)證候的研究發(fā)展受到了很大的限制；本項研究病例數(shù)相對較少，只是單中心小樣本的研究，尚有待于大樣本、多中心的研究加以證實和完善。因此應(yīng)進(jìn)行大規(guī)模、多中心證候分布規(guī)律研究，制訂證候的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，為建立本病的中醫(yī)診療體系奠定基礎(chǔ)。

[1]秦伯益.戒毒現(xiàn)狀縱橫談[J].中國藥物依賴性雜志，1999，8(2)；81～85.