于 芳，牛秀敏，韓凌霄，史海霞，吳 桃

(1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦產(chǎn)科 300052；2.武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300162)

分娩是千百年來人類繁衍后代的過程，而產(chǎn)痛又是分娩過程中每一位孕婦不得不面對的生理過程，產(chǎn)痛的強(qiáng)烈程度因人而異，但總體來說，約有超過半數(shù)的孕婦在產(chǎn)程中感受到劇烈疼痛，并引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，可引發(fā)或加重圍生期并發(fā)癥，還有許多孕婦因?qū)Ξa(chǎn)痛的恐懼及臨產(chǎn)后難以承受產(chǎn)痛煎熬放棄陰道分娩而選擇剖宮產(chǎn)，已成為我國部分地區(qū)剖宮產(chǎn)率不斷飆升的重要因素之一。近年來，隨著醫(yī)療服務(wù)模式的改變，人們生活質(zhì)量的提高，分娩鎮(zhèn)痛已成為現(xiàn)代文明產(chǎn)科的標(biāo)志。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛因其神經(jīng)阻滯完善、鎮(zhèn)痛效果確切，在發(fā)達(dá)國家已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)提供的人性化分娩服務(wù)形式[1-3]。但在我國，由于人們擔(dān)心其對產(chǎn)程及胎兒可能產(chǎn)生不良影響，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛仍未能推廣實(shí)施，本文就硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年6～12月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院及武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科住院待分娩孕婦80例，均為初孕婦，年齡19～38歲，平均(27.27±4.27)歲，孕37～41+6 d周，平均(39.68±1.17)周，所有孕婦臨產(chǎn)前行產(chǎn)科B超、骨盆外測量及陰道檢查，評估頭盆關(guān)系，符合經(jīng)陰道分娩條件者，排除硬膜外麻醉禁忌證、相關(guān)藥物過敏史，無內(nèi)、外科合并癥及產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥者納入本次研究?；颊呷脒x后隨機(jī)分為對照組及觀察組，其中觀察組40例，與孕婦及家屬充分溝通，并簽署麻醉志愿書，確定其臨產(chǎn)后，施行硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展并給予常規(guī)的處理；對照組40例，確定臨產(chǎn)后，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展并給予常規(guī)相應(yīng)的處理[4]。兩組孕婦年齡、體質(zhì)量、妊娠時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1硬膜外鎮(zhèn)痛法 觀察組孕婦確定臨產(chǎn)后，且難以耐受產(chǎn)痛要求分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，按常規(guī)于L2～3行硬膜外穿刺，穿刺針成功進(jìn)入硬膜外腔后向頭側(cè)置管4 cm，回抽無血及腦脊液，固定硬膜外導(dǎo)管，注入2%利多卡因3 mL ，觀察5 min，無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和局麻藥中毒癥狀后，給予1.5%利多卡因3～5 mL，控制麻醉平面在T10以下，接電子鎮(zhèn)痛泵，藥物為0.1%羅派卡因與2 μg/mL 芬太尼混合液，根據(jù)患者體質(zhì)量不同，將背景劑量設(shè)為6～10 mL/h，自控式鎮(zhèn)痛(PCA)劑量為每次3 mL，鎖定時(shí)間15 min，理想的劑量控制在視覺模擬疼痛量表(VAS)評分5分以下[4]。隨時(shí)測試鎮(zhèn)痛平面、疼痛程度，測試運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分級及監(jiān)測生命體征，并進(jìn)行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，鼓勵(lì)孕婦休息及下床活動(dòng)，以利于產(chǎn)程的進(jìn)展和胎先露的下降，產(chǎn)后拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.2.2VAS評分法 行硬膜外麻醉后利用VAS對孕婦進(jìn)行疼痛評分，具體方法是在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自身感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度，將其數(shù)值進(jìn)行記錄，進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果分析。

1.2.3鎮(zhèn)痛不全的藥物追加方法 在分娩鎮(zhèn)痛過程中，若出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全，孕婦疼痛VAS評分大于5分，檢查硬膜外導(dǎo)管輸注通暢，確認(rèn)無麻醉中毒癥狀，麻醉平面在T10以下，可追加1.5%的利多卡因3～5 mL，5～10 min后再次測試鎮(zhèn)痛平面、疼痛程度，麻醉滿意后連接麻醉泵，調(diào)整背景劑量。

1.2.4產(chǎn)程中觀察指標(biāo) 產(chǎn)程以心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測孕婦的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度；留置導(dǎo)尿管觀察尿量及形狀；持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測胎心和宮縮；隨時(shí)觀察并記錄孕婦疼痛程度、自覺癥狀及各產(chǎn)程時(shí)間；記錄兩組孕婦的分娩及助娩方式、新生兒體質(zhì)量及Apgar評分等。

2 結(jié) 果

2.1兩組孕婦產(chǎn)前一般情況比較 兩組孕婦年齡、孕周、身高、體質(zhì)量指數(shù)、疼痛等級、血壓、心率及胎心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 見表1。

2.2兩組孕婦活躍晚期宮縮疼痛程度及各項(xiàng)監(jiān)護(hù)指標(biāo)比較 觀察組孕婦疼痛VAS評分、收縮壓及活躍晚期心率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組孕婦舒張壓及胎兒心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組孕婦分娩方式及新生兒窒息發(fā)生率比較 觀察組與對照組比較，縮宮素使用率明顯增高，但剖宮產(chǎn)率明顯降低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；兩組間器械助產(chǎn)、新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)(表3)。觀察組與對照組孕婦新生兒評分分別為(9.20±0.92)、(9.10±1.08)分，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.58，P=0.56)。

表1 兩組孕婦產(chǎn)前一般情況比較±s，n=40)

表2 兩組孕婦活躍晚期宮縮疼痛程度及各項(xiàng)監(jiān)護(hù)指標(biāo)比較±s)

表3 兩組孕婦分娩結(jié)局比較[n(%)]

3 討 論

3.1分娩疼痛對母兒的影響 胎兒娩出的過程是子宮收縮、宮頸管消退、宮口擴(kuò)張、胎兒先露部下降、胎兒娩出等一系列生理變化的過程。而這些生理過程中子宮、宮頸的牽拉及產(chǎn)道的擠壓和擴(kuò)張勢必會造成疼痛。隨著生活水平的提高，孕婦對分娩舒適度的要求越來越高，很多孕婦甚至因?qū)Ξa(chǎn)痛的恐懼及臨產(chǎn)后難以承受產(chǎn)痛煎熬而主動(dòng)選擇剖宮產(chǎn)，已成為我國部分地區(qū)剖宮產(chǎn)率不斷飆升的人為因素之一[5-6]。臨產(chǎn)后多數(shù)孕婦的精神狀態(tài)處于高度緊張、恐懼和焦慮之中，增加了孕婦對疼痛的敏感度，約有超過半數(shù)甚至高達(dá)90%的孕婦在臨產(chǎn)過程中會感受到劇烈疼痛，劇烈的產(chǎn)痛可引起一系列病理、生理變化，母親體內(nèi)兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素、內(nèi)啡肽分泌增加，導(dǎo)致心率加快、血壓增高、子宮平滑肌收縮功能紊亂、子宮動(dòng)脈受壓，可使宮口擴(kuò)張緩慢、產(chǎn)程延長，增加難產(chǎn)概率；同時(shí)子宮胎盤血流量減少、胎盤物質(zhì)交換受阻、胎兒宮內(nèi)供血供氧不足，引發(fā)胎兒缺氧，增加了胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生；孕婦換氣過度，致呼吸性堿中毒，使母體血紅蛋白釋氧量下降，影響胎盤供氧；副交感神經(jīng)反射可能導(dǎo)致孕婦大量出汗、惡心、嘔吐，使孕婦脫水，發(fā)生孕婦及胎兒酸中毒等。嚴(yán)重的產(chǎn)痛引發(fā)的不良反應(yīng)可能會影響正常的陰道分娩，甚至威脅到胎兒及新生兒的安全[7-9]。

3.2硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對孕婦的影響 人類一直在追求怎樣才能讓孕婦安全、無痛苦地度過分娩過程，但由于許多鎮(zhèn)痛藥物對孕婦及胎兒可能產(chǎn)生不良影響而限制了分娩鎮(zhèn)痛方法的廣泛應(yīng)用。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法因其神經(jīng)阻滯完善、鎮(zhèn)痛效果確切，在發(fā)達(dá)國家已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)提供的人性化分娩服務(wù)形式[2，10]。但在我國，由于人們擔(dān)心其對產(chǎn)程及胎兒可能產(chǎn)生不良影響，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛仍未能推廣實(shí)施。硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵(PCEA)鎮(zhèn)痛技術(shù)的原理為通過椎管內(nèi)持續(xù)輸注局麻藥物及鎮(zhèn)痛藥物阻斷支配子宮的感覺神經(jīng)，進(jìn)入母親血液循環(huán)的藥量很小，可以最小的麻醉劑量達(dá)到分娩鎮(zhèn)痛的目的。本文以鹽酸利多卡因作為硬膜外穿刺的試驗(yàn)量用藥，因其屬于酰胺類局麻藥，彌散起效較快，半衰期90 min，麻醉阻滯效果好，藥物的濃度、劑量與麻醉的完善程度及范圍成正比，有明顯的中樞性鎮(zhèn)痛和抗心律失常作用，而中樞毒性和心臟毒性明顯低于其他局麻藥，也有利于保證孕婦的安全；作為硬膜外持續(xù)輸注用藥的羅哌卡因是新型長效氨基酚胺類局麻藥，具有對心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯分離明顯，特別在低濃度時(shí)更能表現(xiàn)感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，而芬太尼為阿片類藥物，少量芬太尼配合應(yīng)用于PCEA可減少羅哌卡因的用量，在增加鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，不增強(qiáng)肌松效應(yīng)，因此，孕婦正?；顒?dòng)不受限制，仍能感覺到宮縮的存在，在保證鎮(zhèn)痛效果和孕婦舒適度的同時(shí)有利于孕婦主動(dòng)配合分娩及提高安全性。本結(jié)果表明，采用PCEA鎮(zhèn)痛技術(shù)，其孕婦疼痛程度顯著低于對照組。

3.3分娩鎮(zhèn)痛方法對新生兒的影響 本結(jié)果表明采用PCEA鎮(zhèn)痛技術(shù)的孕婦雖然縮宮素的使用率增加，但兩組間新生兒評分及新生兒窒息發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后由于腹部脹痛及肛門墜漲等感覺減輕或消失，孕婦自動(dòng)屏氣用力的作用減弱或消失，為避免出現(xiàn)第二產(chǎn)程延長等產(chǎn)程異常，常常需要使用縮宮素干預(yù)[6]。但其所用的麻醉藥物用量低且不易通過胎盤，對胎兒和新生兒不會造成呼吸抑制及其他不良影響，而且，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可減少孕婦體內(nèi)兒茶酚胺等應(yīng)激產(chǎn)物的釋放，使子宮動(dòng)脈松弛，胎盤血流量增加，而改善胎盤物質(zhì)交換，避免胎兒宮內(nèi)缺氧及胎兒窘迫的發(fā)生[7]，因此，經(jīng)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后雖增加了縮宮素干預(yù)率，但可使更多的孕婦進(jìn)入第二產(chǎn)程并經(jīng)陰道分娩，且新生兒窒息的發(fā)生率并不增加。

總之，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法可以安全、有效地減輕孕婦在分娩過程中所承受的身體和心理上的痛苦；雖然有可能增加縮宮素的應(yīng)用，但孕婦陰道分娩的比例升高，對新生兒結(jié)局無不良影響，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于在操作時(shí)程序比較繁瑣，硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛仍有麻醉劑過敏、麻醉意外等風(fēng)險(xiǎn)，在整個(gè)分娩過程中需要助產(chǎn)士、產(chǎn)科醫(yī)生與麻醉科醫(yī)生共同監(jiān)護(hù)、監(jiān)測及處理相應(yīng)情況，使更多的孕婦真正的享有安全、優(yōu)質(zhì)的分娩服務(wù)。

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