李 俊，王俊東，李 莊，楊利杰

(大理學(xué)院附屬醫(yī)院外科，云南大理 671000)

同期施行體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)和胸壁畸形矯治術(shù)，在胸心外科臨床中并不多見(jiàn)。自2002年6月至2005年12月，同期手術(shù)治療了4例先天性心臟病(先心病)合并前胸壁畸形的患兒，取得了良好的效果?，F(xiàn)將手術(shù)方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1，女，3歲，體質(zhì)量12 kg。因發(fā)現(xiàn)心臟雜音及前胸壁凹陷就診。入院后確診為先心病房間隔缺損并漏斗胸，房間隔缺損為中央型，直徑2.00 cm；根據(jù)和田法測(cè)得漏斗指數(shù)(FI)=0.30。病例2，女，4歲，體質(zhì)量13 kg。因發(fā)現(xiàn)心臟雜音及前胸壁凹陷就診。入院后確診為先心病室間隔缺損并漏斗胸，室間隔缺損為肺動(dòng)脈干下型，直徑約1.50 cm；根據(jù)和田法測(cè)得FI=0.31。病例3，男，8歲，體質(zhì)量26 g。因發(fā)現(xiàn)心臟雜音及前胸壁凹陷就診。入院后確診為先心病室間隔缺損并漏斗胸，室間隔缺損為膜周型，直徑約1.20 cm；根據(jù)和田法測(cè)得FI=0.30。病例4，女，7歲，體質(zhì)量15 kg。因發(fā)現(xiàn)心臟雜音及胸骨前凸就診。入院后確診為先心病室間隔缺損并肺動(dòng)脈高壓、雞胸，室間隔缺損為脊下型，直徑3.00 cm；根據(jù)和田法測(cè)得FI=0.30。前3例患兒均于全麻體外循環(huán)下同期施行了室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)及漏斗胸胸肋重疊抬舉術(shù)，病例4經(jīng)完善的術(shù)前準(zhǔn)備后于全麻體外循環(huán)下同期施行了室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)及雞胸胸肋沉降術(shù)，均同期矯治了心內(nèi)及前胸壁畸形。手術(shù)方法：常規(guī)氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。采用胸骨正中切口，自胸骨角上緣達(dá)到劍突稍下方；游離切口兩緣的皮下組織，用電刀仔細(xì)將胸大肌從胸骨依附處向兩側(cè)游離，充分顯露胸骨及兩側(cè)3～7肋軟骨至鎖骨中線處。于肋骨膜下將雙側(cè)3～7肋軟骨游離出來(lái)，注意勿損傷胸膜。切除劍突，斷離腹直肌與胸骨和肋弓下緣的連接。用手指伸入縱隔將胸膜分向兩側(cè)以擴(kuò)大縱隔間隙。在距胸肋關(guān)節(jié)2 cm處切斷雙側(cè)3～7肋軟骨，各肋間肌亦向側(cè)方切開(kāi)，使胸骨完全游離抬起，讓肋軟骨及肋骨前端具有充分可動(dòng)性。用濕鹽水紗布包裹保護(hù)胸骨后，用布帶將胸骨懸吊向頭側(cè)，布帶可固定于頭架上，使胸骨下端上抬約70°，用鹽水紗布襯墊后用胸骨撐開(kāi)器撐開(kāi)雙側(cè)肋軟骨充分顯露心包及前縱隔。此時(shí)即可按常規(guī)剪開(kāi)心包建立體外循環(huán)，完成心內(nèi)畸形的矯治后，常規(guī)撤除體外循環(huán)，對(duì)于漏斗胸的患者，可采用胸肋重疊抬舉術(shù)矯治；即在切斷雙側(cè)3～7肋軟骨時(shí)從內(nèi)前向外后斜行切斷肋軟骨，此時(shí)將切斷的肋軟骨內(nèi)側(cè)端重疊在其外側(cè)端之上，并用絳綸絲線縫合固定，肋骨外側(cè)端過(guò)長(zhǎng)的肋軟骨不切除，伸延在肋骨床內(nèi)。重疊的長(zhǎng)度根據(jù)病情，以加大胸廓前后徑，并求接近正常胸廓形態(tài)來(lái)決定。過(guò)長(zhǎng)的6、7肋軟骨有時(shí)可作適度切除后再縫合固定于胸骨下端。對(duì)于雞胸的患者，可采用胸肋沉降術(shù)矯治，即切除約2～3 cm雙側(cè)3～7過(guò)長(zhǎng)的肋軟骨后，再將相應(yīng)的各肋骨斷端縫合固定，以求接近正常胸廓形態(tài)。兩側(cè)胸大肌在胸骨前作正中縫合，其下緣與腹直肌縫合，胸骨后間隙及心包放置引流管引流2～3 d，分層縫合皮下、皮膚。術(shù)后監(jiān)護(hù)本文參照文獻(xiàn)[1]。4例患兒均達(dá)到良好的效果，術(shù)后心臟雜音消失，復(fù)查彩超無(wú)殘余漏，胸廓形態(tài)恢復(fù)正常，患兒2周后痊愈出院。

2 討 論

漏斗胸、雞胸等前胸壁畸形多是因肋骨和肋軟骨過(guò)長(zhǎng)發(fā)育所致，胸骨是為畸形所累[2]，漏斗胸新生兒中的檢出率約0.14%(1 /700)[3]，患者因胸骨內(nèi)陷壓迫心臟，導(dǎo)致供血量減少，心率失常[4-6]。

先心病伴前胸壁畸形患兒并不多見(jiàn)，手術(shù)矯治胸壁畸形的同期行胸內(nèi)心、肺手術(shù)的報(bào)道更是較少[7-8]，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸外科劉大仲等[9]曾報(bào)道胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)的同期行肺囊腫切除術(shù)。上海市胸科醫(yī)院也曾報(bào)道在胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)的同期行右肺上葉囊腫切除術(shù)和室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)各1例[10]。

前胸壁畸形矯治的手術(shù)方法也有較多報(bào)道[11-12]。本文設(shè)計(jì)的手術(shù)方案，即不翻轉(zhuǎn)胸骨，也不用鋼針內(nèi)固定，而是縮短畸形的肋軟骨。胸骨游離上抬后對(duì)心包及前縱隔的顯露充分，對(duì)體外循環(huán)的建立及心內(nèi)手術(shù)的操作無(wú)影響，較之胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)及其他術(shù)式有著方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，不用翻轉(zhuǎn)胸骨、不必用鋼針內(nèi)固定避免了2次手術(shù)，矯形后胸廓形態(tài)及穩(wěn)定性好的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣、提倡。

手術(shù)矯治的適宜年齡有不同見(jiàn)解[10-11]，本文認(rèn)為以3～10歲為佳。盡早手術(shù)治療，爭(zhēng)取在學(xué)齡期前接受治療，因?yàn)樾乇诨渭靶膬?nèi)病變絕不會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而減輕，只會(huì)越來(lái)越重。手術(shù)年齡愈小，對(duì)肋軟骨和骨質(zhì)都很柔軟的患兒手術(shù)效果愈好，手術(shù)范圍亦越小，與先心病患兒適宜早期手術(shù)矯治的原則一致。

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