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        輸尿管鏡激光碎石術(shù)心搏呼吸驟停2例分析

        2012-03-31 17:02:51竇紅珍
        重慶醫(yī)學(xué) 2012年25期
        關(guān)鍵詞:心搏硬膜外輸尿管

        游 剛,陳 峰,魯 偉,竇紅珍

        (重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 408400)

        輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石碎石術(shù)在臨床開展日益普遍,但輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石碎石術(shù)也有一些較為常見的并發(fā)癥[1-2],如輸尿管損傷、結(jié)石殘留、感染、術(shù)后腎絞痛等。本院于2006年10月至2010年5月在持續(xù)硬膜外麻醉下行輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石碎石術(shù)中突發(fā)心搏呼吸驟停2例,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        病例1,男,60歲,因反復(fù)左側(cè)腰部疼痛6個(gè)月伴腹脹、嘔吐1個(gè)月入院。癥狀表現(xiàn)為典型的腎絞痛,在外院診斷為左輸尿管結(jié)石,行體外沖擊波碎石3次,癥狀無明顯緩解,遂入本院。既往體健,否認(rèn)高血壓、心臟病病史。入院查體:T 36.5 ℃,心肺無異常。左腎區(qū)叩痛,左側(cè)輸尿管下段行徑區(qū)壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、凝血象未見異常。電解質(zhì)示血鉀3.2 mmol/L,鈣2.28 mmol/L,CO2-CP 18.5 mmol/L。B超示左輸尿管腹段擴(kuò)張,左腎輕度積液,右腎多發(fā)性結(jié)石,右腎囊腫。靜脈泌尿系造影(IVU)示左腎、左輸尿管150 min未顯影,盆腔左側(cè)條索狀致影(結(jié)石?),右腎分泌功能正常。術(shù)前胸片檢查示心肺未見明顯異常;術(shù)前心電圖基線不穩(wěn)。腎功:肌酐(Cr)123.2 μmol/L。診斷:(1)左輸尿管下段結(jié)石;(2)右腎結(jié)石;(3)右腎囊腫。入院2 d后在持續(xù)硬膜外麻醉下造影行輸尿管鏡下左輸尿管結(jié)石激光碎石術(shù),碎石順利結(jié)束,輸尿管鏡上行至輸尿管上段并順利置入F5雙“J”管,退出輸尿管鏡過程中,此時(shí)出現(xiàn)心搏呼吸驟停,立即搶救,搶救成功。手術(shù)持續(xù)時(shí)間35 min,麻醉時(shí)間55 min。

        病例2,女,66歲,因右側(cè)腰腹部疼痛5 h入院。既往有高血壓病史6年,糖尿病病史2年,血壓、血糖口服藥物控制在正常水平。入院查體:心肺無異常。左下腹壓痛,無反跳痛及肌緊張。左腎區(qū)叩痛。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)示Hb 100 g/L,RBC 3.23×1012/L,PLT 72×109/L,WBC 7.1×109/L,凝血分析未見異常。IVU示左輸尿管上段輕度擴(kuò)張,右腎結(jié)石,雙腎分泌功能基本正常。術(shù)前胸片提示左側(cè)肋膈角變鈍、心影臨界大小。心電圖示竇性心律、正常心電圖。診斷:(1)左輸尿管結(jié)石;(2)右腎結(jié)石;(3)原發(fā)性高血壓Ⅱ級(高危組);(4)2型糖尿病。入院3 d后在持續(xù)硬膜外麻醉下行輸尿管鏡下左側(cè)輸尿管結(jié)石激光碎石取石術(shù),手術(shù)順利,碎石后輸尿管鏡上行至左側(cè)輸尿管上段,在置入雙“J”管時(shí)患者訴不適,隨即呼吸心搏驟停,此時(shí)手術(shù)持續(xù)時(shí)間20 min,麻醉時(shí)間30 min。搶救失敗,患者死亡。

        2 討 論

        輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石碎石術(shù)常見并發(fā)癥較多,但是尚未見術(shù)中心搏呼吸驟停的報(bào)道。本院上述2例患者手術(shù)時(shí)間均在1 h之內(nèi),使用器械為Wolf 8/9.8輸尿管鏡,術(shù)前1例患者雖有部分心血管危險(xiǎn)因素,但并非絕對手術(shù)禁忌證,其發(fā)生原因尚不清楚,可能和術(shù)中麻醉有一定關(guān)系,本文從輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石碎石的手術(shù)來探討可能增加心搏呼吸驟停風(fēng)險(xiǎn)因素的可能性。

        當(dāng)前對膽囊手術(shù)相關(guān)的心搏呼吸驟停研究較多[3-4], 迷走神經(jīng)過度興奮是術(shù)中心搏驟停的主要原因[3]。由于持續(xù)硬膜外麻醉使阻滯節(jié)段的交感神經(jīng)被阻滯,造成迷走神經(jīng)張力相對增高,當(dāng)手術(shù)探查或牽拉膽囊時(shí),沖動(dòng)可經(jīng)腹腔叢或迷走神經(jīng)傳人中樞,再經(jīng)迷走神經(jīng)傳出至心臟,引起心搏動(dòng)減慢和血壓下降,并有惡心、嘔吐,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心搏驟停[5]。

        輸尿管的神經(jīng)支配[6]:交感神經(jīng)來自T11~L2脊神經(jīng),迷走神經(jīng)分布于輸尿管的上中段,下段由骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)支配。因胸腰段硬膜外麻醉中相同節(jié)段的交感神經(jīng)被阻滯,但支配胸腹臟器的迷走神經(jīng)(來自延髓)及支配盆腔臟器的迷走神經(jīng)(來自脊髓骶段)未被阻滯,使迷走神經(jīng)功能相對亢進(jìn)。上述2例發(fā)生心搏呼吸驟停時(shí)輸尿管鏡均在輸尿管上段操作,其發(fā)生可能與術(shù)中對輸尿管的迷走神經(jīng)過度刺激與興奮有關(guān)。術(shù)中輸尿管鏡灌注壓力為20 cm H2O,術(shù)中沖水對輸尿管上段及腎盂的擴(kuò)張及壓力傳導(dǎo)可能造成了迷走神經(jīng)的過度刺激,過高的輸尿管鏡灌注壓可能在輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石碎石術(shù)中引起心搏呼吸驟停。

        術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑及抗膽堿藥能拮抗迷走神經(jīng)張力增高,可能降低輸尿管鏡碎石術(shù)中心搏呼吸驟停的發(fā)生率。對迷走神經(jīng)、副交感神經(jīng)在輸尿管分布類型及其興奮對心搏呼吸的影響的研究,可能可以預(yù)防輸尿管鏡碎石術(shù)心搏呼吸驟停的發(fā)生。

        [1]郭應(yīng)祿,周利群.坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué)[M]. 9版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009:1606-1607.

        [2]周福祥.輸尿管硬鏡操作技巧[J].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2007,1(1):57-59.

        [3]宋和平.膽道系統(tǒng)手術(shù)麻醉中發(fā)生膽心反射的防治[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,13(16):2872-2873.

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        [5]蔣京京,劉虎,葉曉明,等. 術(shù)中心跳驟停:一所三甲教學(xué)醫(yī)院6年內(nèi)的回顧性研究[J].上海醫(yī)學(xué),2009,32(11):952-955.

        [6]Thrush DN,Downs JB.Vagotonia and cardiac arrest during spinal anesthesia[J].Anesthesiology,1999,91(4):1171-1173.

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