劉廷敏，唐 利，舒自琴，陶莉菊，黃賢慧

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院：1.燒傷研究所；2.皮膚科，重慶 400038)

暴發(fā)性紫癜又名壞疽性紫癜、壞死性紫癜、出血性紫癜[1]，主要為廣泛血管內(nèi)血栓形成，以突然迅速進展的對稱性大面積觸痛性瘀斑為特征，累及全身皮膚，以下肢密集，皮疹可在幾小時內(nèi)由瘀點迅速增大融合為直徑數(shù)厘米的瘀斑，基底腫脹堅硬與周圍組織分界清楚，顏色由鮮紅漸變?yōu)榘底仙?，壞死后成為黑色焦痂，發(fā)疹的肢體可出現(xiàn)明顯腫脹疼痛[2]。本病病因不明，系兒科危重癥，中老年發(fā)生罕見[3]，病情險惡，常易致死。本科于2003年1月至2010年12月收治3例燒傷后并發(fā)爆發(fā)性紫癜患者，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本科于2003年1月至2010年12月收治燒傷后并發(fā)爆發(fā)性紫癜患者3例，男2例，女1例，年齡50～64歲，3例患者均因燒傷后15～20 d創(chuàng)面未愈合且伴隨正常皮膚不同程度的皮下瘀斑就診。病例1：傷后15 d，因熱液燒傷左下肢7%Ⅱ度院外治療，創(chuàng)面不愈，且左下肢局部有散在皮下瘀斑；入院查體見未愈創(chuàng)面主要分布于左大腿內(nèi)側(cè),約3%面積，局部可見敷有黑色中草藥，已結(jié)痂，雙下肢有散在皮下瘀斑，左大腿10 cm×8 cm；右小腿10 cm×6 cm；左下肢腫脹明顯，雙下肢血管彩超未見靜脈血栓，入院第3天右側(cè)踝部新增皮下瘀斑6 cm×4 cm。病例2：火焰燒傷左上肢5%Ⅱ度，傷后曾在游醫(yī)處外敷不明黑色藥物，因傷后18 d創(chuàng)面未愈及左上肢出現(xiàn)不同程度的瘀斑就診；入院查體見左上肢瘀斑4 cm×3 cm，未愈合創(chuàng)面主要分布于左上肢，面積3%。病例3：火焰燒傷雙下肢10%Ⅱ度，傷后曾自行外敷不明中草藥，因傷后20 d創(chuàng)面未愈，且伴大量惡臭分泌物，創(chuàng)周紅腫及雙下肢出現(xiàn)不同程度的瘀斑就診；入院查體見創(chuàng)面糟爛，惡臭，有大量膿性分泌物，雙下肢瘀斑5 cm×6 cm、4 cm×4 cm，未愈合創(chuàng)面主要分布于雙下肢，面積6%。

1.2方法

1.2.1嚴密病情觀察 重點觀察患者精神，體溫、脈搏、呼吸、血壓，特別是血壓的變化，應(yīng)每小時監(jiān)測血壓變化情況，如血壓下降明顯，應(yīng)立即查明原因，及早發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)臟出血可能。瘀斑區(qū)變化：面積是否增大或減小，顏色變化，各部位腫脹情況，可提供消毒的軟尺，每2小時觀察并按時測量，如面積大無法測量，則按照燒傷面積“手掌法”測量： 以該患者手掌為身體的1%計算，算出其占身體總面積的百分數(shù)。同時不能忽略正常皮膚的觀察。做好瘀斑所在部位、面積、顏色、瘀斑肢體腫脹情況、肢端顏色、血運、溫度，張力大小記錄，有任何變化都要第一時間報告其經(jīng)管醫(yī)生及上級醫(yī)生。熟記血液常見化驗正常值如凝血四項、D-2聚體、血常規(guī)、腎臟功能、纖維蛋白降解產(chǎn)物等，第一時間了解患者血液化驗值異常變化。給予持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測。將搶救設(shè)備與藥品置于備用狀態(tài)，以便病情變化時及時采取預(yù)防或應(yīng)急措施，搶救生命。

1.2.2心理支持 主動了解其心理狀態(tài)和行為變化，及時進行有針對性的心理疏導(dǎo)，減輕身心痛苦，消除悲觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。護理人員應(yīng)通過嫻熟輕巧的護理技能，熱心的關(guān)愛，取得信賴，消除其恐懼、焦慮不安的情緒[4]。

1.2.3飲食指導(dǎo) 飲食宜新鮮清淡，易消化軟食或半流質(zhì)，少量多餐。給予高蛋白，富含維生素及微量元素食物，適當(dāng)增加膳食纖維食物的攝入，保持大便通暢。特別應(yīng)避免生冷、硬、粗糙尖銳的食物，防止凝血功能降低時受食物影響導(dǎo)致出血現(xiàn)象的發(fā)生。必要時可采取靜脈營養(yǎng)支持或腸內(nèi)營養(yǎng)，以提高機體抵抗力[5]。

1.2.4絕對臥床休息 減輕機體耗氧量，緩解心肺功能的負擔(dān)。嚴格限制瘀斑部位活動并防止繼續(xù)受壓。床單位給予透氣海綿墊增加臥位舒適感，減少瘀斑出現(xiàn)及防止壓瘡形成。由于瘀斑易擴散，任何一個小小的翻動都會導(dǎo)致病情加重。因此做必要的檢查時集中進行，盡量行床旁檢查。如必須外出檢查時可連同患者臥床的床墊及患者一并抬至平車上推至檢查地點，避免多次搬動。如條件允許可連同病床一并推至檢查處。檢查途中應(yīng)有專業(yè)護送工作人員及有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)護人員陪同，并備好檢查過程中足夠的液體及搶救用藥等。如突發(fā)病情變化，應(yīng)就近搶救，切不可將患者推回至病房，要爭分奪秒，以免延誤[6]。

1.2.5預(yù)防及治療感染 住單間病房，限制探視，創(chuàng)造安靜整潔的住院環(huán)境，防止交叉感染。各項醫(yī)療、護理操作技術(shù)應(yīng)嚴格無菌。保持燒傷創(chuàng)面清潔干燥，及時根據(jù)創(chuàng)面情況給予創(chuàng)面換藥等處理，并送檢創(chuàng)面培養(yǎng)及血液培養(yǎng)標(biāo)本，及早明確病因。根據(jù)各種培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感的藥物抗感染治療。病房內(nèi)采用循環(huán)風(fēng)光催化空氣消毒器消毒空氣。加強各項基礎(chǔ)護理，保護正常皮膚。

1.2.6瘀斑的護理 各項醫(yī)療護理操作應(yīng)輕柔，盡量避免肌內(nèi)和皮下注射。必須注射時，拔針后需延長按壓時間，以預(yù)防出血。由于需反復(fù)監(jiān)測各種血液成分指標(biāo)，抽血次數(shù)頻繁，應(yīng)避免多次血管穿刺，不拍打靜脈，不擠壓皮膚，以免凝血系統(tǒng)障礙，加重瘀斑的形成?？蛇x擇一較粗血管留置24#留置針固定抽血專用，抽血前先用2 mL注射器抽出1 mL血液后再換另一空針抽血化驗用。抽血完畢用生理鹽水脈沖式封管。

1.2.7用藥的護理 在使用抗感染藥物前及時留取血液、瘀斑處分泌物行真菌、細菌培養(yǎng)鑒定，一旦明確病原菌后迅速按藥敏結(jié)果、藥物的適應(yīng)證、藥代動力學(xué)特征及患者的病情特點，進行選擇或修正原用抗感染藥物。注意劑量、療程和給藥方法進行個性化給藥。

1.2.8成立搶救小組 隨時邀請有關(guān)科室如皮膚科、血液科、感染科、輸血科、檢驗科等專家教授會診，根據(jù)各專家意見制訂并實施有針對性的治療和護理方案。治療過程中及時匯報病情變化，動態(tài)調(diào)整治療方案。檢驗、放射等科室應(yīng)第一時間報告患者化驗、檢查結(jié)果，接到報告的護理人員應(yīng)立即通知治療小組。

1.2.9做好輸血的護理 應(yīng)嚴格執(zhí)行血液檢查及查對制度，輸血均應(yīng)用標(biāo)準輸血器輸注，輸血全程密切觀察輸血反應(yīng)。對于輸入全血和成分血的患者應(yīng)先輸成分血，后輸入全血，以確保成分血的新鮮輸入。輸注冷沉淀及血小板時應(yīng)立即輸注，且輸注速度要快，以患者能耐受為限，以達到迅速止血目的。由于冷沉淀每單位少，需大量輸注時，輸血護士不得離開病床，應(yīng)及時更換血袋，防止空氣栓塞并隨時觀察止血效果及不良反應(yīng)。如有條件可輸注免疫球蛋白或行血漿置換療法[7]。

2 結(jié) 果

經(jīng)過精心治療及護理，2例患者于入院5 d后瘀斑停止進展，1例于8 d后瘀斑停止進展，20 d后瘀斑處皮損基本消退，無腫脹疼痛及分泌物，病情好轉(zhuǎn)出院。3個月后隨訪，患者瘀斑皮損處有色素沉著斑，四肢功能基本恢復(fù)。

3 討 論

爆發(fā)性紫癜屬危、急、重癥病例，病情復(fù)雜，除可致紫癜、皮膚壞死外，尚可發(fā)生多器官功能障礙。如不及時觀察病情及早明確診斷，而進行有針對性的治療，肢體易發(fā)生皮膚壞死而致截肢甚至死亡。因此應(yīng)重點觀察患者精神、體溫、脈搏、呼吸、血壓，特別是血壓的變化。本文認為嚴密的病情觀察、嚴格傷肢制動、加強對癥支持療法、正確的飲食指導(dǎo)、燒傷創(chuàng)面處理及有針對性的心理護理，對病情好轉(zhuǎn)能起到積極作用，對病情的恢復(fù)能奠定堅實基礎(chǔ)。爆發(fā)性紫癜屬罕見病例，瘀斑擴散范圍廣，感染難以控制，進展迅速，患者及家屬恐懼不安，認為是不治之癥，對治療抱懷疑態(tài)度，產(chǎn)生悲觀絕望消極情緒，容易失去治療信心。醫(yī)護人員應(yīng)更關(guān)心同情患者。

爆發(fā)性紫癜變化迅速，治療棘手，抗感染仍是主要的治療手段。早期抗病毒及活化蛋白C、AT-Ⅲ替代治療有助于疾病恢復(fù)。早期及時有效使用抗生素可以使爆發(fā)性紫癜總體病死率大大降低。護理人員應(yīng)了解抗感染藥物的主要藥理作用，準確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格掌握配制要求，并觀察患者用藥后的反應(yīng)。難治病例可用甲潑尼龍沖擊治療，以達到在短時間內(nèi)迅速控制病情，減少不良反應(yīng)。沖擊療法時因藥物用量與體質(zhì)量有關(guān)，應(yīng)每日監(jiān)測體質(zhì)量、血壓、血糖、體溫變化，且嚴格掌握輸注滴速，沖擊中行心臟監(jiān)護，密切觀察并記錄血壓、心率、心律等；同時予胃黏膜保護藥物使用，注意觀察大便顏色，必要時每解大便1次及時化驗大便常規(guī)及隱血[8]，以便觀察有無胃黏膜出血、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥；注意觀察有無血細胞異常、電解質(zhì)紊亂，特別是低血鉀等癥狀發(fā)生。詢問有無四肢無力、惡心、食欲缺乏、心悸，夜尿增多等主訴。重視患者述說的任何不適并報告，查找相應(yīng)原因并及時處理。人C蛋白濃縮物是預(yù)防和治療爆發(fā)性紫癜的首選藥物。爆發(fā)性紫癜患者血漿中C蛋白活性降低，應(yīng)保持C蛋白活性水平谷值大于25%。首次使用C蛋白濃縮物應(yīng)在有經(jīng)驗的醫(yī)師監(jiān)護下應(yīng)用，有條件者可行C蛋白活性測定，從而對評估爆發(fā)性紫癜病情及療效有指導(dǎo)意義[9]。根據(jù)患者C蛋白缺乏的嚴重程度、年齡、病理生理狀態(tài)和血漿C蛋白水平確定用藥劑量、給藥頻次和持續(xù)用藥時間，觀察其毒副作用如血栓形成、頭暈、皮疹、低血壓等[10]。另外，應(yīng)用有效的血液成分是治療爆發(fā)性紫癜的主要手段，血液制品對癥支持極為重要。

總之，爆發(fā)性紫癜病情險惡，發(fā)展迅速，病例少見，尚缺乏經(jīng)驗參考，無固定治療方案，只能是探索性治療。給治療和護理帶來極大的挑戰(zhàn)。如治療和護理不到位，患者可迅速進入休克狀態(tài)、昏迷、身體多系統(tǒng)衰竭而終至死亡。因此，做好嚴密的生命監(jiān)測，加強對癥支持療法，有針對性的心理護理，正確及時執(zhí)行醫(yī)囑及各項護理操作規(guī)程，有利于控制病情，降低病死率，最大程度恢復(fù)健康，減少并發(fā)癥，促進患者康復(fù)回歸社會。

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