馬孝武，張宜林，李利霞，馬亞飛，邢群智

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南洛陽(yáng) 471003)

喉罩作為一種新的呼吸管理方法，因其操作簡(jiǎn)便、操作技術(shù)易于掌握、安全性高、對(duì)患者的喉部刺激小等優(yōu)點(diǎn)，得到了廣大麻醉醫(yī)生的認(rèn)可。目前，喉罩復(fù)合靜脈全麻已廣泛在臨床麻醉中應(yīng)用[1]。本文觀察喉罩復(fù)合無(wú)肌松技術(shù)在重癥肌無(wú)力合并乳腺癌患者行乳腺癌改良根治術(shù)靜脈麻醉中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2006年7月至2010年9 月重癥肌無(wú)力(Ⅰ～Ⅱ型)合并乳腺癌擬行乳腺癌改良根治術(shù)患者32例，年齡41～58歲，體質(zhì)量53～68 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，患者均為女性。重癥肌無(wú)力按ossermann臨床分型，其中Ⅰ型(單純眼肌型)9例，Ⅱa型(延髓肌型)18例，Ⅱb型(單純脊髓肌型)5例。隨機(jī)分為喉罩復(fù)合無(wú)肌松組(L組)和氣管插管復(fù)合肌松組(Q組)，每組16例。其中L組平均年齡(52.6±4.7)歲，體質(zhì)量(62.6±8.9)kg；Ⅰ型3例，Ⅱa型11例，Ⅱb型2例。Q組平均年齡(53.8±6.2)歲，體質(zhì)量(64.1±7.6)kg；Ⅰ型6例，Ⅱa型7例，Ⅱb型3例。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 兩組患者均術(shù)前常規(guī)禁食水，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚1 mg。邁瑞無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、SpO2和HR。L組：麻醉誘導(dǎo)為舒芬太尼0.2 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，插入4號(hào)SLIPA喉罩；麻醉維持以靜脈持續(xù)泵入舒芬太尼0.1 μg·kg-1·h-1和丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1。Q組：麻醉誘導(dǎo)為舒芬太尼0.2 μg/kg，阿曲庫(kù)銨0.6 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，插入直徑7.0 mm氣管導(dǎo)管；麻醉維持以靜脈持續(xù)泵入舒芬太尼0.1 μg·kg-1·h-1和丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，間斷靜脈注射阿曲庫(kù)銨。兩組均行機(jī)械控制呼吸，術(shù)畢患者意識(shí)清醒，待肌張力恢復(fù)，持續(xù)抬頭大于5 s，吸空氣5 min后SpO2≥95%，拔除喉罩或氣管導(dǎo)管后，送回病房。

1.2.2監(jiān)測(cè)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)并記錄患者麻醉前(T0)、插管后/喉罩置入即刻(T1)、插管后/喉罩置入10 min(T2)、拔管后/喉罩拔出即刻(T3)的MAP、HR、SpO2，記錄兩組患者的清醒時(shí)間、拔管/喉罩拔出時(shí)間、術(shù)后患者咽喉疼痛情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間及各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較 手術(shù)時(shí)間L組為(152.6±13.9)min,Q組為(160.7±15.1)min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Q組患者M(jìn)AP、HR在T1、T3明顯高于L組，并且也高于同組其他時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者SpO2在各時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較

2.2兩組患者清醒時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后咽喉疼痛情況比較 Q組患者清醒時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯長(zhǎng)于L組，并且術(shù)后患者咽喉疼痛發(fā)生率也明顯高于L組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者清醒時(shí)間、拔管時(shí)間及咽喉疼痛情況比較

*：P<0.05，與Q組比較。

3 討 論

目前，我國(guó)乳腺癌根治術(shù)中常用的麻醉方法為氣管插管復(fù)合肌松靜脈全麻，但對(duì)于乳腺癌合并重癥肌無(wú)力的患者仍然采用常規(guī)麻醉方法值得商榷。對(duì)于重癥肌無(wú)力患者的麻醉蘇醒要力求避免術(shù)后的延遲性呼吸抑制，保證足夠的通氣量，從而保證患者的圍術(shù)期安全。重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)-肌肉信號(hào)傳遞障礙而導(dǎo)致骨骼肌收縮障礙的獲得性自身免疫性疾病，該類患者對(duì)非去極化肌松藥非常敏感，但對(duì)去極化肌松藥不敏感，因此在臨床麻醉中為了滿足手術(shù)需要較大量的應(yīng)用去極化肌松藥，同時(shí)患者長(zhǎng)期接受膽堿酯酶抑制劑的治療，抑制了膽堿酯酶活性，易引起Ⅱ相阻滯[2-3]，上述兩種情況都容易導(dǎo)致術(shù)后的延遲性呼吸抑制。因此，在全麻手術(shù)中不應(yīng)用肌松藥有利于患者的術(shù)后呼吸恢復(fù)。本文中，L組患者沒(méi)有應(yīng)用肌松藥物，該組患者的拔管時(shí)間明顯短于Q組，同時(shí)L組患者各時(shí)間點(diǎn)的SpO2與Q組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在術(shù)中SpO2都是100%，證明喉罩復(fù)合無(wú)肌松技術(shù)可安全保障乳腺癌根治術(shù)患者的術(shù)中通氣，滿足患者的氧合需要。

SLIPA喉罩作為一種新型喉上通氣裝置，與人體咽部解剖結(jié)構(gòu)相吻合，且無(wú)充氣囊可預(yù)防擴(kuò)張食道上端而導(dǎo)致的喉返神經(jīng)損傷[4]。其操作簡(jiǎn)易、方便，置入成功率高，在本文中所有患者都一次性置入成功。而氣管插管操作相對(duì)復(fù)雜，并且因喉鏡的置入以及對(duì)聲門和氣管的刺激性強(qiáng)，可導(dǎo)致明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變。本結(jié)果表明，L組患者M(jìn)AP、HR在T1、T3明顯低于Q組，這與喉罩不置入喉鏡，不刺激聲帶和氣管黏膜的感受器，大大降低了對(duì)交感神經(jīng)的興奮作用有關(guān)[5-6]。同時(shí)本文還發(fā)現(xiàn)，L組患者的清醒時(shí)間、拔管時(shí)間也明顯短于Q組，國(guó)內(nèi)學(xué)者也有相同的報(bào)道[7]。L組患者術(shù)后咽喉疼痛發(fā)生率也明顯低于Q組，可能SLIPA喉罩置入后，不需要充氣，對(duì)咽喉腔壁的壓迫小有關(guān)，這與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[8]。SLIPA喉罩雖然不需要充氣，其前部設(shè)計(jì)有一個(gè)50 mL的空腔可容納分泌物或反流的液體，可以一定程度上降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于飽胃或有胃容物殘留的患者，還是有一定的顧慮[9]。

綜上所述，SLIPA喉罩復(fù)合無(wú)肌松技術(shù)在重癥肌無(wú)力合并乳腺癌改良根治術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)后清醒和拔管快，術(shù)后患者的咽喉疼痛發(fā)生率低，具有一定的優(yōu)越性。

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[3]Lentschener C，Ghimous A，Bonnichon P，et al.Remifentanil-propofol vs.sufentanil-propofol：optimal combinations in clincal anesthesia[J]．Acta Anaesthesiol Seand,2003，47(1)：84-89.

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[7]楊鵬舉.重癥肌無(wú)力患者胸腺切除術(shù)中無(wú)肌松麻醉技術(shù)的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30(11):14-16.

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