張建華，王榮福，范 巖，付占立，張旭初，廖栩鶴，邸麗娟，郭鳳琴，王彥福

(北京大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100034)

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)簡稱腎癌，發(fā)生率占腎臟惡性腫瘤的80%～90%。除肺臟以外，骨骼是腎癌第二常見的轉(zhuǎn)移部位。腎癌骨轉(zhuǎn)移多為溶骨性，易引起病理性骨折或脊髓壓迫等并發(fā)癥。因此，早期發(fā)現(xiàn)腎癌骨轉(zhuǎn)移具有非常重要的臨床意義。本研究旨在探討核素全身骨顯像在腎癌患者術(shù)后隨訪中的應(yīng)用價(jià)值，并分析骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 2000年1月至2011年1月，選擇臨床懷疑骨轉(zhuǎn)移或已確診骨轉(zhuǎn)移進(jìn)行隨訪來本科進(jìn)行核素全身骨顯像的腎癌術(shù)后患者共157例，其中，男116例，女41例；年齡29～80歲，平均(56.2 ± 11.6)歲。

1.2方法

1.2.1觀察指標(biāo)及分組 ≤50歲組54例，>50歲組103例。腎透明細(xì)胞癌組127例，非透明細(xì)胞癌組共30例(包括腎混合細(xì)胞癌10例，腎肉瘤樣細(xì)胞癌3例，腎顆粒樣細(xì)胞癌1例，囊性腎癌4例，乳頭狀癌5例，嫌色細(xì)胞癌3例，集合管癌3例，黏液小管狀和梭形細(xì)胞癌1例)。腫瘤G分級為G1(18例)+G2(77例)組95例，G3(61例)+G4(1例)組62例；PT分期為PT1(58例)+PT2(39例)組97例，PT3組60例。主訴有骨痛者59例，無骨痛者98例。

1.2.2顯像劑和設(shè)備 骨顯像的顯像劑99Tcm-亞甲基二磷酸鹽(methylene diphos phonate,MDP)由原子高科股份有限公司和北京森科醫(yī)藥有限公司提供，放化純度大于95%。顯像設(shè)備為Philips Vertex plus EPIC MCD雙探頭單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層儀(single photon emission computed tomography,SPECT)和GE MPR單探頭SPECT。

1.2.3顯像方法及判斷標(biāo)準(zhǔn) 靜脈注射99Tcm-MDP 925 MBq 3 h后進(jìn)行前位及后位全身顯像，采用低能高分辨準(zhǔn)直器，采集速度15 cm/min。骨顯像圖像均由2位以上有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同閱片。骨轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 骨顯像中骨骼出現(xiàn)多發(fā)、散在分布的放射性濃聚或缺損病灶，并可排除良性骨病所致者[1]；(2) 骨顯像出現(xiàn)異常濃聚或缺損病灶，病灶術(shù)后或活檢病理證實(shí)轉(zhuǎn)移；(3)骨顯像出現(xiàn)異常濃聚或缺損病灶，X線、CT、MRI、18F-FDG 代謝顯像或3～12個(gè)月后復(fù)查骨顯像亦支持轉(zhuǎn)移。以上具備一條即診斷為骨轉(zhuǎn)移。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單因素分析采用Kaplan-Meier法，并進(jìn)行Log-Rank test檢驗(yàn)，多因素分析采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1骨顯像結(jié)果 157例患者，共計(jì)行術(shù)后骨顯像652次，每例患者骨顯像次數(shù)為2～12次，隨訪時(shí)間為術(shù)后3～130個(gè)月。發(fā)生骨轉(zhuǎn)移者55例(35%)，多發(fā)轉(zhuǎn)移者42例(76%，42/55)， 如典型患者，男，48歲，右腎癌術(shù)后10個(gè)月，全身骨顯像示右第9后肋點(diǎn)狀放射性濃聚灶(圖1a)，X射線骨片未見異常，建議密切隨訪；術(shù)后22個(gè)月骨顯像隨訪示右第7、8、9后肋及左股骨骨轉(zhuǎn)移(圖1b)。單發(fā)轉(zhuǎn)移者13例(24%，13/55)。其中單發(fā)病灶發(fā)生部位分別為腰椎(4例)、髖臼(3例)、股骨(2例)、胸骨(1例)、肋骨(1例)、髂骨(1例)及跟骨(1例)。骨顯像中轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為放射性濃聚者35例，如典型患者，男，54歲，左腎癌術(shù)后4個(gè)月，骨顯像示胸9椎體放射性濃聚灶(圖2a箭頭所示)，隔日CT示胸9椎體溶骨性骨轉(zhuǎn)移(圖2b)；表現(xiàn)為放射性濃聚伴放射性缺損者15例；表現(xiàn)為放射性缺損者5例。骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的部位依次為骨盆(27/55)、腰椎(21/55)、肋骨(20/55)、股骨(18/55)、胸椎(14/55)、顱骨(8/55)、肱骨(6/55)、肩胛骨(5/55)、胸骨(3/55)、脛骨(3/55)及跟骨(2/55)。

a:右第9后肋點(diǎn)狀放射性濃聚灶；b:右第7、8、9后肋及左股骨骨轉(zhuǎn)移。

2.2患者性別、年齡與骨轉(zhuǎn)移的關(guān)系 55例骨轉(zhuǎn)移中，男45例(45/116)，女10例(10/41)，男、女骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率4.5∶1.0，單因素分析顯示，女與男1、3、5年骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為(20±5)%、(35±4)%、(55±8)%與(27±6)%、(53±7)%、(61±8)%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.18)，性別非骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的影響因素。所有骨轉(zhuǎn)移中，≤50歲組18例(18/54)，>50歲組37例(37/103)，單因素分析顯示，≤50歲組與大于50歲組1、3、5年骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為(21±6)%、(30±5)%、(54±7)%與(22±7)%、(45±7)%、(59±9)%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.630 0)，年齡非骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的影響因素。

a:胸9椎體放射性濃聚灶；b:胸9椎體溶骨性骨轉(zhuǎn)移。

2.3腎癌病理類型與骨轉(zhuǎn)移的關(guān)系 55例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移中，腎透明細(xì)胞癌44例(44/127)，混合型3例(3/10)，顆粒型1例(1/1)，囊性腎癌2例(2/4)分別于術(shù)后24、26個(gè)月發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，乳頭狀癌3例(3/5)，集合管癌2例(2/3)。單因素分析顯示，腎透明細(xì)胞癌組與非透明細(xì)胞癌組1、3、5年骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為(15±7)%、(31±10)%、(49±14)%與(22±7)%、(45±7)%、(59±9)%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.350 0)，病理類型非骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的影響因素。

圖3 骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率與腫瘤PT分期的關(guān)系

2.4腎癌病理分級、病理分期與骨轉(zhuǎn)移的關(guān)系 55例骨轉(zhuǎn)移患者，G1級4例(4/18)，G2級25(25/77)例，G3級26(26/61)例。單因素分析表明，G1+G2組與G3+G4組1、3、5年骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為(17±4)%、(28±5)%、(51±9)%與(25±6)%、(51±8)%、(60±9)%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.290 0)，G分級非骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的影響因素。在所有的骨轉(zhuǎn)移患者中，PT1期16例(16/58)，PT2期12例(12/39)，PT3期27例(27/60)，PT1+PT2期組與PT3期組1、3、5年骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為(15±4)%、(30±6)%、(46±8)%與(29±6)%、(52±8)%、(69±10)%， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008 7)，見圖3。故PT分期是骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的影響因素。

2.5疼痛與骨轉(zhuǎn)移的關(guān)系 55例患者中，有骨痛者42例(42/59)，無骨痛者13例(13/98)，有骨痛患者和無骨痛患者1、3、5年骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為(35±6)%、(67±7)%、(81±6)%和(11±3)%、(16±4)%、(21±7)%， 二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000 0)，見圖4。故疼痛是骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的影響因素。

2.6多因素分析結(jié)果 多因素分析表明，疼痛(P=0.000 0)、PT分期(P=0.040 0)是骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的影響因素，而性別(P=0.193 0)、年齡(P=0.808 0)、病理類型(P=0.132 0)及病理分級(P=0.595 0)非骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的影響因素。

圖4 骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率與骨痛的關(guān)系

3 討 論

腎癌是最常見的腎臟惡性腫瘤，腎癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在17%～50%[2-3]。早期腎癌患者手術(shù)后仍有20%～30%的患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。本研究中，骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為35%，與既往報(bào)道相似。

腎癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生部位主要見于中軸骨，且多發(fā)轉(zhuǎn)移常見，孤立性骨轉(zhuǎn)移病灶僅占1.4%～2.5%[4]。本研究孤立性骨轉(zhuǎn)移占24%，高于文獻(xiàn)報(bào)道，分析原因可能為本研究中患者多在手術(shù)后近期就進(jìn)行了骨顯像且定期進(jìn)行復(fù)查，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。從單發(fā)病灶的部位看，轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生多從血液循環(huán)較豐富的部位(如椎體、扁骨及長骨近端)開始。對于骨顯像中出現(xiàn)的單發(fā)異常放射性濃聚灶，在排除創(chuàng)傷、退行性骨關(guān)節(jié)病等良性骨病后，應(yīng)進(jìn)一步行MRI、正電子放射型斷層儀(positron emission tomography,PET)/CT或SPECT/CT顯像檢查或行骨顯像隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移[5-9]。

腎癌骨轉(zhuǎn)移是否為患者生存預(yù)后差的影響因素目前尚有爭議[10-12]，但因腎癌骨轉(zhuǎn)移多為溶骨性轉(zhuǎn)移，可導(dǎo)致骨痛、骨折、骨髓壓迫等骨相關(guān)事件，致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腎癌骨轉(zhuǎn)移多為溶骨性改變的分子機(jī)制尚不清楚，有作者認(rèn)為可能與某些可溶性因素激活了破骨細(xì)胞的活性有關(guān)[13]。本研究中，僅有5例患者骨轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為放射性缺損，其余多數(shù)患者骨轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為放射性濃聚或放射性濃聚伴缺損。而表現(xiàn)為放射性濃聚的腎癌骨轉(zhuǎn)移灶絕大多數(shù)本質(zhì)上仍為溶骨性改變，分析這種影像表現(xiàn)的原因，可能是溶骨的范圍相對較小，并且病灶血流較為豐富，顯像劑仍可以較多地進(jìn)入病灶，在骨顯像中表現(xiàn)為放射性濃聚區(qū)。

本研究結(jié)果顯示腎癌的病理分級、病理類型與骨轉(zhuǎn)移發(fā)生無明顯相關(guān)性，而單因素分析及多因素模型均顯示腎癌的病理分期是骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的影響因素，這一結(jié)果與既往報(bào)道相同[9]。腎癌的生物學(xué)行為復(fù)雜，在本組資料中，低度惡性及早期的患者都有骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生。2例囊性腎癌分別在術(shù)后24、46個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，另有3例G1PT1早期腎癌患者分別在術(shù)后12、26、35個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，其機(jī)制目前尚不清楚。因此，不能忽視對于惡性程度較低或分期較早的腎癌患者的隨訪。

骨痛是否與骨轉(zhuǎn)移相關(guān)目前尚有爭議[14-15]，本研究結(jié)果顯示骨痛與骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生密切相關(guān)。典型的骨轉(zhuǎn)移疼痛發(fā)生緩慢，并隨時(shí)間延長疼痛逐漸加重。但有時(shí)表現(xiàn)為突發(fā)的骨痛(如椎體骨轉(zhuǎn)移時(shí)壓縮骨折)，疼痛也可以表現(xiàn)為放射性痛。如果疼痛部位在關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，這種疼痛與骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)性小，因?yàn)榛钚怨撬璩Ｎ挥诠趋赖慕思爸醒氩縖8]。因此，只要患者有典型的骨痛，應(yīng)及早進(jìn)行骨顯像。

腎癌骨轉(zhuǎn)移常見于中軸骨，且多為溶骨性轉(zhuǎn)移，因此早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移對減少患者致殘率，提高患者生活質(zhì)量有重要的臨床意義。骨顯像探測腎癌骨轉(zhuǎn)移灶敏感性高，腎癌病理分期或骨痛是骨轉(zhuǎn)移的影響因素，因此，病理分期較高、有骨痛的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行骨顯像，以便早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶，及時(shí)采取有效的治療。

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