［摘要］我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革運(yùn)行10多年來，已經(jīng)基本建立起與現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，但隨著人口老齡化的加劇，參保人員老齡化的問題給醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)穩(wěn)健運(yùn)行提出了挑戰(zhàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡正遭受到前所未有的沖擊。如何既保證老年群體的“病有所醫(yī)、醫(yī)有所?！?，又保證醫(yī)?；鹗罩胶?、安全運(yùn)行，已成為醫(yī)療保險(xiǎn)的重要課題。本文結(jié)合筆者自身工作實(shí)際情況，探討了參保人員老齡化問題。

［關(guān)鍵詞］人口老齡化；醫(yī)?；穑伙L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警

［中圖分類號(hào)］C913.7 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A ［文章編號(hào)］1005-3115（2011）020-0121-03

一、人口老齡化現(xiàn)狀

所謂人口老齡化，是指老年人在總?cè)丝谥姓加邢喈?dāng)比例。按國際標(biāo)準(zhǔn)，60歲以上的老年人口超過總?cè)丝诘?0％，或65歲以上的老年人口超過總?cè)丝诘?%，即可看作是人口老齡化社會(huì)。人口老齡化是社會(huì)進(jìn)步的標(biāo)志，體現(xiàn)人類衰老的延遲，壽命的延長，死亡率和出生率的下降。

老齡化是一個(gè)全球性問題。聯(lián)合國人口預(yù)測(cè)部門估計(jì)，到2050年左右，全世界60歲以上的人口將增加到20億，占總?cè)丝诘?/3。我國人民生活水平不斷提高、醫(yī)療條件的大大改善以及計(jì)劃生育政策的實(shí)施，使人口老齡化正在迅速發(fā)展。2010年，第六次全國人口普查數(shù)據(jù)表明，60歲及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93個(gè)百分點(diǎn)，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91個(gè)百分點(diǎn)，已經(jīng)超過國際上公認(rèn)的7％老齡化標(biāo)志線。我國老年人口正以每年近1000萬的速度遞增，目前已達(dá)到1.78億人。預(yù)計(jì)到2050年，我國老年人口將達(dá)到4億人的峰值，約占總?cè)丝诘?1％。

20世紀(jì)90年代初，我國開始逐步探索建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)改10多年來，全國已有1億多人參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，1993年全國有291萬參保人，其中，退休人員23萬人，占總?cè)藬?shù)的7.9％；1998年，全國共有1879萬參保人，其中，退休人員369萬人，占總?cè)藬?shù)的19.6％；2003年，全國共有10902萬參保人，其中，退休人員2927萬人，占總?cè)藬?shù)的26.85％（見表1）。

隨著人口老齡化的來臨，社會(huì)負(fù)擔(dān)及社會(huì)負(fù)擔(dān)成本不斷加大，用于老年參保職工醫(yī)療費(fèi)用也將不斷增加，對(duì)有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來巨大風(fēng)險(xiǎn)。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨的風(fēng)險(xiǎn)

靖煤公司自2002年1月開始實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，9年來，醫(yī)保制度改革取得不斷進(jìn)展，建立了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等為補(bǔ)充的多層次、多形式的醫(yī)療保障制度，基本實(shí)現(xiàn)了“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”。

但是，隨著人口老齡化的快速發(fā)展和退休人員的不斷增加，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著很大的風(fēng)險(xiǎn)，主要在以下幾個(gè)方面：

其一，企業(yè)改制、破產(chǎn)，退休人員不斷增加，在職人員經(jīng)改革分流，人員大幅度減少，有效參保呈幾何級(jí)數(shù)下降，而退休人員和接近退休的人員呈逐年上升趨勢(shì)，醫(yī)療支出總費(fèi)用也在快速增長。“低繳費(fèi)、高待遇”這種義務(wù)與權(quán)利的倒掛，已成為醫(yī)?；鸬囊淮箅[患。到2010年底，靖煤公司共有參保人員37779人，其中在職職工17315人，占總參保人數(shù)的45％；退休人員20464人，占總參保人員的55％（見表2）。

僅9年時(shí)間，退休人員由醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)時(shí)的9903人增長到20464人，凈增加10561人，平均每年增長1173人；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出由603.39萬元增長到2057.89萬元，凈增加1454.50萬元，平均每年增加161.61萬元，人均費(fèi)用由155.30元增長到544.72元，增長率為250.75％；退休人員的不斷增加，表明繳費(fèi)人數(shù)相應(yīng)的減少，醫(yī)保支出費(fèi)用過快的增長，給醫(yī)療保險(xiǎn)基金出險(xiǎn)敲響了第一個(gè)警鐘。

其二，退休人員患慢性病、大病、特殊病種過速增長。據(jù)衛(wèi)生部門1998年的調(diào)查表明，全國60歲以上老年人兩周患病率為全人群的1.7倍，慢性病患病率為全人群的4.2倍，人均患有 2~3種疾病，老年人發(fā)病率比中青年人要高3～4倍，住院率高2倍左右。從病種年齡結(jié)構(gòu)看，患慢性病人群中退休人員占總?cè)藬?shù)的75％，且患病率高，費(fèi)用所占比例更高；退休人員人均慢性病費(fèi)用實(shí)際所需每年2000元足以，但有些醫(yī)院為了追求利潤最大化，夸大病情誤導(dǎo)消費(fèi)，使一些不該住院的患者掛床住院，還有一些人為了個(gè)人利益，減少個(gè)人自負(fù)額，也采取掛床住院的辦法，造成了嚴(yán)重的醫(yī)藥衛(wèi)生資源浪費(fèi)，僅此一項(xiàng)每年就有數(shù)萬元的基金流失。2002年靖煤公司特殊病種有100多人費(fèi)用支出38萬元，而2010年特殊病種人數(shù)增加到1100多人，費(fèi)用支出382.62萬元，這個(gè)發(fā)展速度之快之驚人。另外，安裝心臟支架的患者，由四五千元的支架用到七八萬元的支架；一些腫瘤患者一個(gè)化療療程有的1萬元左右，有的八九萬元，慢性病、大病、特殊病費(fèi)用的過速增長，無疑成為加速基金出險(xiǎn)的催化劑。

其三，人均壽命的延長和新技術(shù)、新需求與現(xiàn)行基金收入承受力不相適應(yīng)。隨著生活水平和醫(yī)療技術(shù)的提高，人均壽命的延長，退休人員享受醫(yī)保的時(shí)間相應(yīng)延長，所需醫(yī)療費(fèi)用支出也不斷增加。再加上醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為適應(yīng)老齡化社會(huì)的需要所推出的新的醫(yī)療方式、方法、新的藥品，高標(biāo)準(zhǔn)的消費(fèi)，而且由于缺少有效的費(fèi)用支出制約機(jī)制，高檔藥品一張?zhí)幏角г笥?，一個(gè)心臟支架七八萬元，一個(gè)化療療程八九萬元。隨著社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)藥市場(chǎng)的發(fā)展，人們的醫(yī)療消費(fèi)水平也在不斷提高，這些無不增加老齡人口的醫(yī)療支出，形成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

其四，不規(guī)范行為導(dǎo)致基金不合理支出。有些醫(yī)院不嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，不該住院者也掛床住院，不嚴(yán)格執(zhí)行用藥原則誤導(dǎo)消費(fèi)，對(duì)參保人員選用目錄外藥品，增加患者負(fù)擔(dān)；有些醫(yī)院為了追求利潤最大化，過量使用乙類藥；采取濫檢查、重復(fù)檢查、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、另立項(xiàng)目收費(fèi)、冒名頂替住院治療等來套取和騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金。給醫(yī)?；疬\(yùn)行環(huán)節(jié)的管理敲響了警鐘。

三、積極尋求應(yīng)對(duì)之策

老年人高比例的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出和老年人占參保人員比重的增加，給建立不久的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)和有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成巨大壓力。為了保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行，構(gòu)建和諧社會(huì)，必須從國情、從企情出發(fā)，從不同的角度，積極思考應(yīng)對(duì)辦法。

（一）適當(dāng)提高籌資比例，退休人員合理繳納費(fèi)用

要圍繞經(jīng)濟(jì)建設(shè)這個(gè)中心，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)提高1～2個(gè)百分點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)比例。同時(shí)，退休人員也要在一定的范圍內(nèi)繳費(fèi)，具體可以采取以下辦法：一是在辦理退休手續(xù)時(shí)考慮實(shí)際繳費(fèi)年限，如采取實(shí)際繳費(fèi)年限不少于15～20年的辦法；二是退休人員從退休起適當(dāng)繳納費(fèi)用，如每月繳納5～10元；三是適當(dāng)提高退休人員大病統(tǒng)籌繳費(fèi)數(shù)額；四是合理確定個(gè)人賬戶比例和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷比例。

（二）切實(shí)加強(qiáng)疾病預(yù)防，倡導(dǎo)文明生活方式

在現(xiàn)實(shí)生活中，許多疾病可以做到早預(yù)防、早檢查、早治療，針對(duì)人口老齡化發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢(shì)，對(duì)步入中老年的參保人群加大健康知識(shí)宣傳力度，定期開展體檢，積極實(shí)施保健預(yù)防措施，可以大大減少大病發(fā)生，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。許多疾病的發(fā)生還與人們的生活方式密切相關(guān)，動(dòng)員社會(huì)各方面的力量，積極倡導(dǎo)健康的生活方式，把健康的參保人群帶入老齡化社會(huì)，這樣將大大降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力，同時(shí)也會(huì)較好地提高老年參保職工的生活質(zhì)量。

（三）加強(qiáng)政府職責(zé)，加大投入力度

縱觀國際醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷程和我國政府在社會(huì)保險(xiǎn)中的地位與作用，解決人口老齡化給醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來的壓力，需要政府一定的投入。各級(jí)政府應(yīng)進(jìn)一步明確在建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度過程中所承擔(dān)的責(zé)任，按退休人員參保人數(shù)給醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)的資金補(bǔ)償；在改制等政府行為中，要足額提取相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；在預(yù)防保健事業(yè)方面，發(fā)揮政府在疾病預(yù)防保健等方面的重要作用，通過預(yù)防保健降低人群發(fā)病率，達(dá)到節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出，以減輕人口老齡化帶來的壓力。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理，嚴(yán)格控制“過度醫(yī)療”

利用醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的契機(jī)，打破壟斷，引入競(jìng)爭機(jī)制，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制，細(xì)化協(xié)議管理，參保職工代表協(xié)同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期、不定期地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，只要符合條件就可以作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出制，病人不滿意、服務(wù)不規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)決取消資格，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)問題與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇定點(diǎn)零售藥店相結(jié)合。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)首先要實(shí)行醫(yī)、藥分開，醫(yī)院憑醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)取得主要業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院藥房獨(dú)立核算，商業(yè)運(yùn)轉(zhuǎn)，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定符合條件的藥店為醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，徹底切斷醫(yī)療行為與藥品營銷間的直接經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，通過醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間簽訂服務(wù)協(xié)議，建立有效的制約機(jī)制。通過簽訂服務(wù)協(xié)議，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期、不定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行督察、考核，公布考核結(jié)果，規(guī)范醫(yī)療行為，指導(dǎo)患者就醫(yī)，讓參保職工從中受益，從而減少不必要的開支。

“過度醫(yī)療”既有有意識(shí)地弄虛作假、存心騙保，也是由制度上的漏洞造成的?，F(xiàn)在許多地方都規(guī)定，參保人員可以自由地選擇診療醫(yī)院，而同種疾病，醫(yī)院的級(jí)別越高，病人的醫(yī)療費(fèi)用就越高。其實(shí)有許多常見疾病的治療方法已經(jīng)非常成熟，在普通醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院就能以比較低的價(jià)格獲得很好的治療效果，選擇高級(jí)別的醫(yī)院就意味著衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。同時(shí)，由于經(jīng)濟(jì)利益、醫(yī)療衛(wèi)生投入體制等因素影響，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量把不必要的檢查、昂貴的藥品費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)療保險(xiǎn)病人身上，常常出現(xiàn)大處方、濫檢查的現(xiàn)象。所以說，在進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革的基礎(chǔ)上，必須加大醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管力度，進(jìn)一步完善現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，建立大額醫(yī)療費(fèi)用專家評(píng)審機(jī)制，建立社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，制定科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)目錄，規(guī)范慢性病、老年病的管理及醫(yī)療引導(dǎo)，嚴(yán)格控制“過度醫(yī)療”。

（五）建立和完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系

合理設(shè)置社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，一方面，分流高級(jí)別醫(yī)院常見病患者，做到門診醫(yī)療和普通、常見疾病下沉社區(qū)，通過減免掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、降低自負(fù)比例等具體措施，促使參保人員特別是老年參保人員就近在社區(qū)就醫(yī)，實(shí)行重病、大病逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，形成小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院的機(jī)制；另一方面，通過社區(qū)積極開展保健宣傳、建立健康檔案，做好疾病預(yù)防和保健工作，引導(dǎo)合理就醫(yī)，控制老年參保職工醫(yī)療費(fèi)用上升勢(shì)頭。

（六）促進(jìn)就業(yè)，延長退休年齡，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面

一是努力增加就業(yè)，通過增加就業(yè)增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的增收源；二是根據(jù)我國人口健康等因素考慮適當(dāng)延長退休年齡，在充分發(fā)揮人力資源作用的同時(shí)，延長繳納保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間；三是加大基金征收力度，嚴(yán)格征收基數(shù)，確保應(yīng)收盡收；四是擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，要注意將私營企業(yè)、個(gè)體工商戶等靈活就業(yè)人員及城鎮(zhèn)居民及時(shí)納入醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。通過以上措施，促進(jìn)基金征收，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

［參考文獻(xiàn)］

［1］路平.醫(yī)?；痫L(fēng)除防控平臺(tái)數(shù)據(jù)模型的設(shè)計(jì)與實(shí)踐［D］.東華大學(xué)，2010.

［2］汪江.醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系探討［J］.經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2011.（6）.

［3］汪江，董慧群.遼寧醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)［J］.遼寧工程技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2011.（6）.

［4］張嫻靜.醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策研究［J］.中國衛(wèi)生資源，2011，（7）.