鄒學(xué)軍 簡道林 張家駿 楊 剛 三峽大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室，湖北省宜昌市 443001

“以問題為基礎(chǔ)”（problem－based learning，PBL）的教學(xué)模式已經(jīng)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中廣泛展開。其基本程序為：提出問題——討論問題——分析總結(jié)三個段式［1］。這三個階段的實踐中，始終貫穿著哲學(xué)的基本原理。本次研究選擇《急診醫(yī)學(xué)》課程開展PBL模式教學(xué)，并在實施PBL教學(xué)時將唯物認(rèn)識論的觀點滲透到教學(xué)實踐的活動中，同時把《急診醫(yī)學(xué)》課程中所體現(xiàn)的辯證法提煉出來。不僅傳授學(xué)生關(guān)于急診和急救方面的專業(yè)技術(shù)知識，還要教給學(xué)生善于觀察問題、分析問題的唯物辯證的思維方式，使學(xué)生具有一定的辯證思維方法和理論思維能力。

1 PBL實施的第一步

病例的準(zhǔn)備和問題的提出。關(guān)鍵點在于一定要準(zhǔn)備真實的典型病例，即所謂“real life examples”。從平時積累的病例中選出有代表性的，對病歷內(nèi)容進(jìn)行部分修飾，在保持原病例真實性的基礎(chǔ)上對一些檢查指標(biāo)、診斷結(jié)果稍作調(diào)整，使之盡量與該疾病的臨床特點相吻合。使學(xué)生在剛接觸該病例時能保持正確的思維方向，然后由淺入深，逐層解析，循序漸進(jìn)，達(dá)到全面掌握該知識點的目的。由于《急診醫(yī)學(xué)》課程涉及面廣，與臨床各學(xué)科廣泛交叉滲透，關(guān)系密切。問題的提出可能涉及病理、生理、藥理學(xué)、診斷學(xué)以及其他臨床專業(yè)的學(xué)科。因此在病例的準(zhǔn)備和問題的提出過程中，要始終貫穿聯(lián)系的觀點，使學(xué)生能認(rèn)識到急診醫(yī)學(xué)和其他臨床學(xué)科之間的緊密聯(lián)系以及內(nèi)在的有機(jī)聯(lián)系，以達(dá)到各門學(xué)科知識的融會貫通。病例的真實性也從一方面體現(xiàn)了物質(zhì)是一切意識活動的基礎(chǔ)，物質(zhì)的存在具有無限復(fù)雜的多樣性和豐富多彩的運(yùn)動形式。例如：講授重癥監(jiān)測一章時，筆者準(zhǔn)備了一個失血性休克的重癥病例。先報告該病例發(fā)生休克時的臨床表現(xiàn)、各項生命特征和實驗室檢查結(jié)果。隨即提出第一個問題：該患者臨床診斷是否已經(jīng)發(fā)生休克？如果發(fā)生休克，是休克第幾期？通過這個問題的解答可以對休克的臨床診斷、病理生理進(jìn)行一個全面的復(fù)習(xí)。第二個問題：如何治療休克？哪些監(jiān)測指標(biāo)證實休克已糾正？通過回答上述問題可以引出常用的監(jiān)測技術(shù)：包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等常用監(jiān)測技術(shù)。先講述以上監(jiān)測指標(biāo)的正常值后，再講授在臨床上發(fā)生休克時這些指標(biāo)的變化和監(jiān)測這些指標(biāo)的意義。所以在準(zhǔn)備這些問題時，必然要和病生、診斷、內(nèi)、外科學(xué)所學(xué)內(nèi)容普遍聯(lián)系。通過和其他學(xué)科普遍的、多樣的聯(lián)系，不僅使學(xué)生學(xué)到全面的急診醫(yī)學(xué)基本理論，熟悉臨床實踐所需的常用急救技術(shù)，培養(yǎng)學(xué)生獨立處理急診的能力，而且使學(xué)生明白世界上的一切事物都處在普遍聯(lián)系之中，聯(lián)系是指事物之間以及事物內(nèi)部各要素之間的相互影響、相互制約的關(guān)系。其中沒有任何一個事物孤立地存在，整個世界就是一個普遍聯(lián)系的統(tǒng)一整體，聯(lián)系具有客觀性、多樣性。為學(xué)生將來從事其他各學(xué)科臨床工作奠定了哲學(xué)的思維基礎(chǔ)。

2 PBL實施的第二步

分小組討論并安排小組代表對討論結(jié)果發(fā)言。教師在這個環(huán)節(jié)的主要任務(wù)是控制好節(jié)奏，把握好方向。要鼓勵各抒己見，但要圍繞主題，不能偏離主題。要使每個小組的觀點都能表達(dá)出來。討論問題一定要細(xì)致深刻，要用不斷發(fā)展的眼光看待問題的實質(zhì)，要普遍聯(lián)系。討論中有對立，更有統(tǒng)一，要體現(xiàn)任何事物都是矛盾的統(tǒng)一體存在的這一原理。要分析事物的發(fā)展變化，用發(fā)展的辯證的觀點來看待討論的結(jié)果，用矛盾的觀點去分析問題，解決問題。事實上，對立統(tǒng)一規(guī)律是辯證法的實質(zhì)和核心的思想。一切事物的內(nèi)部都包含兩個方面，這兩個方面既是相互排斥、相互對立的；又是相互依賴、相互統(tǒng)一的。還是上述失血性休克的重癥病例，在急救時是先處理氣道？還是先補(bǔ)充血容量？這就是主要矛盾和次要矛盾的問題。主要矛盾在事物發(fā)展過程中處于支配地位、對事物發(fā)展起決定作用的矛盾。次要矛盾在事物發(fā)展過程中處于從屬地位、是對事物發(fā)展不起決定作用的矛盾。在討論這個問題中，就要貫徹矛盾的普遍性和特殊性，主要矛盾和次要矛盾等哲學(xué)思想。在急救復(fù)蘇過程中，針對不同的原因要采取側(cè)重點不同的急救。例如呼吸道異物造成的呼吸道梗阻導(dǎo)致的心跳驟停，這時候，氣道問題就是主要矛盾，急救時首先要解決氣道通暢的問題。但如果患者氣道正常，而是突發(fā)心?；蚱渌呐K疾患發(fā)生心跳驟停時，這時候的主要矛盾就是心臟了，必須緊急心外按壓或電除顫。但是，無論什么原因發(fā)生的心跳呼吸驟停，必須按A、B、C的基本原則進(jìn)行急救，這就是所有心肺復(fù)蘇的共性。但針對不同患者，成人或是兒童。A、B、C急救時又有不同的地方，包括胸外按壓和人工呼吸比例的變化，力量、頻率的變化都因人而異，這就是個性。所以在討論發(fā)言的過程中，通過整理和分析各種疾病急救時的共性和個性，對學(xué)生把握重點和難點內(nèi)容，加強(qiáng)理解記憶，分清主次矛盾，抓住主要矛盾解決問題，全面掌握多種急診的急救技術(shù)有非常好的效果。

3 PBL實施的第三步

教師歸納總結(jié)。堅持客觀準(zhǔn)確的原則，對于有明顯錯誤的要及時糾正，對于尚未定論的觀點不能全部摒棄，要留給學(xué)生一定空間。要讓學(xué)生明白事物都有兩面性。這對提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，尤其是培養(yǎng)學(xué)生對醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)行探索研究的興趣有極大的推動作用。例如：在最后總結(jié)上述失血性休克患者糾治過程中，教師可以把機(jī)體比作內(nèi)因，其他的急救技術(shù)、藥物治療可以看成外因。所有急救時采取的方法和手段都只能使機(jī)體固有的機(jī)能改變或增強(qiáng)。要想徹底戰(zhàn)勝疾病，必須調(diào)動機(jī)體本身的積極性，通過機(jī)體自身的調(diào)節(jié)和防御，才能最后達(dá)到理想的康復(fù)狀態(tài)。這一基本原則和1977年美國羅徹斯特大學(xué)精神病學(xué)教授恩格爾提出的生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式概念相吻合。這一模式認(rèn)為人類疾病除了生物因素，還有社會和心理因素；生物醫(yī)學(xué)研究的對象不僅是自然的人，還包括人的狀態(tài)和所處的環(huán)境。從總結(jié)中貫徹了辯證唯物主義觀點對內(nèi)因與外因的定義和認(rèn)識。內(nèi)因與外因即事物發(fā)展變化的內(nèi)部原因和外部原因。辯證唯物主義認(rèn)為。內(nèi)因是事物存在的基礎(chǔ)，是一事物區(qū)別于他事物的內(nèi)在本質(zhì)，是事物運(yùn)動的源泉和動力，它規(guī)定著事物運(yùn)動和發(fā)展的基本趨勢。外因是事物存在和發(fā)展的外部條件，它通過內(nèi)因而作用于事物的存在和發(fā)展，加速或延緩事物的發(fā)展進(jìn)程，但不能改變事物的根本性質(zhì)和發(fā)展的基本方向。從這樣的高度出發(fā)，在教授學(xué)生基本的急救技能和急救技術(shù)外，還要提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，尤其是樹立學(xué)生在疾病診治過程中的人文關(guān)懷意識，要鼓勵患者有戰(zhàn)勝疾病的信心，從而調(diào)動患者的主觀能動性，進(jìn)一步加強(qiáng)了藥物治療的臨床療效，提高急診患者救治的成功率，這種愛傷意識的培養(yǎng)對緩解當(dāng)今緊張的醫(yī)患矛盾有非常大的潛作用。

總之，哲學(xué)對一切具體科學(xué)和實踐活動具有普遍方法論的指導(dǎo)作用。在急診醫(yī)學(xué)的PBL教學(xué)中融入辯證思維，不僅有利于學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握所學(xué)的關(guān)于急救的知識，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生在唯物辯證法的指導(dǎo)下用發(fā)展的眼光，普遍聯(lián)系的思維和矛盾的觀點去觀察問題，分析問題，解決問題，樹立正確的世界觀和方法論。

［1］ 鄒學(xué)軍，呂作均.PBL教學(xué)法在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用〔J〕.醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7（6）：607－609.