徐田彥 山東省臨沂市臨港區(qū)坪上醫(yī)院產(chǎn)科 276600

產(chǎn)后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥及產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。成功的預(yù)防和控制產(chǎn)后出血，降低其發(fā)生率是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。產(chǎn)后出血的定義為胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過500ml。產(chǎn)后出血的主要原因為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素及凝血機制障礙。其中宮縮乏力占產(chǎn)后出血的90%。引起宮縮乏力的危險因素有全身因素、產(chǎn)科因素、子宮因素及藥物因素等。及時發(fā)現(xiàn)病情、準確判斷病因、恰當?shù)剡M行治療是產(chǎn)后出血得到最佳治療效果的根本。現(xiàn)就產(chǎn)后出血的預(yù)防和治療分析如下。

1 臨床資料

本組90例患者，年齡20～45歲，平均年齡30.8歲；初產(chǎn)婦63例，經(jīng)產(chǎn)婦27例；其中剖宮產(chǎn)18例，順產(chǎn)72例。本組病例因子宮收縮乏力出血61例，占67.78%；因胎盤因素出血15例，占16.67%；因軟產(chǎn)道裂傷出血9例，占10.00%；因凝血功能障礙出血3例，占3.33%。經(jīng)治療本組病例全部治愈。

2 產(chǎn)后出血的預(yù)防

產(chǎn)后出血的高危因素有產(chǎn)后出血史、剖宮產(chǎn)史、多孕、多產(chǎn)及人工流產(chǎn)史、妊娠期高血壓疾病綜合征、妊娠合并糖尿病、血液病、宮縮乏力產(chǎn)程延長、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多、巨大兒、雙胎、胎盤滯留、急產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)等。對有以上情況的孕婦，應(yīng)做好孕前及孕期的保健工作，孕早期開始產(chǎn)前檢查監(jiān)護，不宜妊娠者應(yīng)及時在早孕時終止妊娠。做好產(chǎn)時監(jiān)測，采取恰當?shù)姆乐未胧?，有助于減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。

產(chǎn)時密切觀察產(chǎn)程、胎心、宮縮、宮口擴張及先露下降情況。第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦，注意水分及營養(yǎng)的補充，避免產(chǎn)婦過度疲勞。重視第二產(chǎn)程處理，指導產(chǎn)婦適時及正確使用腹壓，有指征者適時適度做會陰側(cè)切或會陰正中切開。接產(chǎn)技術(shù)操作要規(guī)范，正確引導胎頭、胎肩及胎頭順利娩出。對已有宮縮乏力者，當胎肩娩出后，即肌注催產(chǎn)素10U，并繼以靜脈滴注催產(chǎn)素，以增強子宮收縮，減少出血。正確處理第三產(chǎn)程，待胎盤自然剝離征象出現(xiàn)后，輕壓子宮下段及輕輕牽引臍帶幫助胎盤、胎膜完整排出，并仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，如果有異常，及時清宮。檢查軟產(chǎn)道有無撕裂或血腫。檢查子宮收縮情況，按摩子宮以促進子宮收縮。胎盤娩出后，產(chǎn)婦應(yīng)繼續(xù)留在產(chǎn)房觀察2h，密切觀察一般情況、生命指征、陰道流血和宮縮情況。醫(yī)護人員應(yīng)向產(chǎn)婦交代注意事項，定期巡視，發(fā)現(xiàn)問題及早處理。對于行剖宮產(chǎn)術(shù)患者，醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握剖宮產(chǎn)者指征，提高手術(shù)技巧，合理選擇子宮切口，尿管24h拔除后要求患者盡早下床活動，以利子宮復舊，預(yù)防晚期產(chǎn)后出血。早期哺乳可刺激子宮收縮，減少陰道流血量。故醫(yī)護人員應(yīng)重點監(jiān)護，密切觀察一般情況、生命指征、陰道流血和宮縮情況。但也不能忽視12h以后的出血情況。應(yīng)向產(chǎn)婦交代注意事項，定期巡視，發(fā)現(xiàn)問題及早處理。

3 產(chǎn)后出血的治療

3.1 治療原則 控制出血、補充血容量、糾正休克及防治感染。

3.2 子宮收縮乏力性出血的處理 子宮收縮良好是減少因子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。加強宮縮是最迅速有效的止血方法，具體方法有：按摩子宮。助產(chǎn)者連續(xù)用一手置于宮底部，即拇指在前壁，其余4指在后壁，均勻有節(jié)律性地按摩子宮底，按壓時間以子宮恢復正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止。同時，肌注或靜脈滴注縮宮素10U，然后將縮宮素20U加入10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴，以維持子宮處于良好的收縮狀態(tài)。無菌紗布填塞宮腔，也起局部止血作用。米索前列醇600μg塞肛也能促進子宮收縮。難以控制并危及產(chǎn)婦生命的產(chǎn)后出血，應(yīng)在積極輸血補充血容量的同時，行子宮次全切除術(shù)。對軟產(chǎn)道裂傷引起的出血，應(yīng)進行裂傷部位的修補、縫合。胎盤因素導致的出血，若胎盤已剝離未排出，用手按摩使子宮收縮，另一手輕輕牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出。胎盤剝離不全或粘連伴陰道流血，應(yīng)人工徒手剝離胎盤。徒手剝離胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁關(guān)系緊密，界線不清，難以剝離，牽拉臍帶，子宮壁與胎盤一起內(nèi)陷，可能為胎盤植入，應(yīng)立即停止剝離，考慮行子宮切除術(shù)，若出血不多，需保留子宮者，可保守治療，目前用甲氨蝶呤治療，效果甚佳。若殘留胎盤、胎膜組織徒手取出困難時，可用大號刮匙清除。對胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者，可在靜脈全身麻醉下，待子宮狹窄環(huán)松解后用手取出胎盤。凝血功能障礙性出血，首先要積極止血，并進行病因治療。

4 討論

產(chǎn)后出血發(fā)病突然，來勢兇險，如搶救不及時，可能危及產(chǎn)婦的生命安全。因此，醫(yī)護人員應(yīng)做好產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)導致產(chǎn)后出血的高危因素，對出血原因的判斷要迅速、正確，治療措施要正確、有效。另外醫(yī)務(wù)人員要有高度的責任心，有豐富的實踐經(jīng)驗，掌握各種急救常規(guī)，工作中做到準確、迅速，以便提高治愈率，避免并發(fā)癥的發(fā)生。