朱宏偉

天津市薊縣人民醫(yī)院 301900

近10年來國內(nèi)外剖宮產(chǎn)率廣泛上升,已成為產(chǎn)科學(xué)界的突出問題,引起國內(nèi)外的廣泛關(guān)注[1]。我國的剖宮產(chǎn)由20世紀(jì)60年代的3%上升到1998年的22%,個(gè)別單位竟達(dá) 40%[2]。李娟清等[3]報(bào)道,2000年浙江省、江蘇省剖宮產(chǎn)率分別為45.6%、43.2%,個(gè)別醫(yī)院達(dá)67.5%。都超出世界衛(wèi)生組織規(guī)定的剖宮產(chǎn)率必須在15%以下的規(guī)定。文獻(xiàn)報(bào)道表明,近年來剖宮產(chǎn)率上升主要為社會(huì)因素[4],分析其原因?yàn)椋寒a(chǎn)前教育和圍生保健相對(duì)不足,孕婦及家屬對(duì)自然分娩益處及剖宮產(chǎn)并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足。隨著剖宮產(chǎn)率的增高,各種并發(fā)癥的出現(xiàn)尤其是遠(yuǎn)期影響也逐漸顯現(xiàn),現(xiàn)將有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)母親的影響進(jìn)行綜述。

1 一般影響

剖宮產(chǎn)手術(shù)后產(chǎn)婦的組織生理、組織代謝、胃腸功能、電解質(zhì)平衡等方面都有很大的變化。目前多采用局麻和硬膜外麻醉,由于硬膜外麻醉腹肌松弛,部分交感神經(jīng)阻滯,有效血容量下降,再加上下腔靜脈壓迫,血壓更易下降,故易發(fā)生仰臥低血壓綜合征。還有發(fā)生麻醉意外的危險(xiǎn);術(shù)后胃腸功能恢復(fù)前只能進(jìn)流食,往往還需通過補(bǔ)液來補(bǔ)充日常需要量,術(shù)后保留尿管還有泌尿系感染的可能,產(chǎn)褥期罹病率剖宮產(chǎn)比陰道分娩高15%～20%。

2 產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血

產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)比較嚴(yán)重的常見并發(fā)癥,其出血常見原因有[5]：(1)胎盤因素所致剖宮產(chǎn)出血;(2)宮縮乏力所致剖宮產(chǎn)出血;(3)軟產(chǎn)道裂傷所致剖宮產(chǎn)出血(多發(fā)生于下段橫切)。我國常用的剖宮產(chǎn)術(shù)方式是子宮下段橫切口。妊娠晚期的子宮往往右旋,切開時(shí)未能將子宮扶正,容易使子宮切口偏向左側(cè),致使左側(cè)血管易受損傷,也可因醫(yī)生手法粗暴,造成子宮下段切口撕裂,部分組織回縮,止血不徹底,造成出血。由于局部解剖的特點(diǎn),在做子宮下段橫切口時(shí)會(huì)把下斜行的子宮動(dòng)脈分支切斷,致使切口處尤其是切口下緣供血不足,造成切口愈合不良。如切口位置高,多見于擇期剖宮產(chǎn),子宮下段形成不好,切口選擇在宮體與子宮下段交界處,切口上下緣厚薄相差懸殊,縫合時(shí)容易對(duì)合不佳,妨礙切口愈合。如果切口過低,子宮頸部90%為結(jié)締組織,愈合能力差,如縫合過密更易導(dǎo)致缺血,而愈合不良。這往往是造成剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開致晚期產(chǎn)后出血的原因[6]。且較陰道分娩晚期出血率高,剖宮產(chǎn)的出血量均比陰道分娩高1～3倍。據(jù)報(bào)道：一組陰道分娩總數(shù)20555例,有18例發(fā)生晚期產(chǎn)后出血,發(fā)生率為0.09%,剖宮產(chǎn)總數(shù)7842例,有24例發(fā)生晚期產(chǎn)后出血,發(fā)生率為 0.31%[7]。上述充分說明剖宮產(chǎn)出血率高于陰道分娩,因此要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,合理選擇剖宮產(chǎn)。

3 產(chǎn)后感染

隨著手術(shù)方式的改進(jìn)、剖宮產(chǎn)技術(shù)更加?jì)故臁⑹中g(shù)時(shí)間縮短以及麻醉水平的提高和抗生素的應(yīng)用,提高了剖宮產(chǎn)的安全性,避免了過去復(fù)雜的陰道助產(chǎn)給母兒帶來的損傷,使剖宮產(chǎn)率隨之提高[8]。但產(chǎn)后感染的危險(xiǎn)仍高于陰道分娩7～8倍,此種事實(shí)隨剖宮產(chǎn)率增高更顯重要。特別是胎膜早破、產(chǎn)程延長、術(shù)前陰道及肛查過多、子宮手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間過久、術(shù)中出血超過800ml、母親貧血等,均使感染危險(xiǎn)性進(jìn)一步增加。有不少學(xué)者對(duì)有感染和潛在感染的產(chǎn)婦提倡橫切口腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù),由于手術(shù)不在腹膜內(nèi)操作,術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)快,腹痛較下段剖宮產(chǎn)輕,術(shù)后近期合并癥及遠(yuǎn)期后遺癥少[9],對(duì)早期破膜繼發(fā)宮內(nèi)感染的病例是比較適應(yīng)的。但也有其缺點(diǎn)：(1)子宮下段暴露不夠?qū)挸?從切皮到胎兒娩出時(shí)間明顯較腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)長,產(chǎn)鉗助產(chǎn)率高。(2)手術(shù)時(shí)對(duì)膀胱三角區(qū)部位操作的刺激,術(shù)后尿潴留率也較高。(3)手術(shù)時(shí)間長,同等條件下感染的機(jī)會(huì)也大。如操作不熟練,在切開膀胱前筋膜或在分離膀胱與腹膜時(shí)易損傷膀胱。因此,也應(yīng)審慎實(shí)行。天津市曾報(bào)道嚴(yán)重感染7例中就有2例死于化膿性腹膜炎,此外,術(shù)后子宮可與腹壁切口感染形成子宮腹壁瘺。因此,曾為產(chǎn)婦死亡主要原因的感染而今成為剖宮產(chǎn)的嚴(yán)重并發(fā)癥,威脅著產(chǎn)婦的健康。

剖宮產(chǎn)后最常見的感染是子宮內(nèi)膜炎,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：發(fā)熱(體溫＞38.4℃,連續(xù)2次,間隔在4h以上),子宮觸痛,周圍靜脈血培養(yǎng)或子宮腔培養(yǎng)有細(xì)菌生長。而且應(yīng)該排除鼻、喉、泌尿道、肺等其他部位的感染。Gibbs報(bào)道413例剖宮產(chǎn)患者中160例手術(shù)部位感染的均有子宮內(nèi)膜炎,感染率為38.7%,Haggluud報(bào)道321例剖宮產(chǎn)感染率為20%,其中計(jì)劃性手術(shù)感染率9%,而急癥手術(shù)感染率25%,在這類病例中,似乎破膜是感染的重要因素。Cunnyigham報(bào)道265例剖宮產(chǎn)分娩的婦女,發(fā)現(xiàn)破膜的時(shí)間與產(chǎn)后感染及術(shù)后感染率及術(shù)后感染嚴(yán)重性兩者均有明顯關(guān)系。國內(nèi)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血患者最終做子宮切除的術(shù)后病理報(bào)告也都有急性或慢性子宮內(nèi)膜炎。我院也曾有2例晚期產(chǎn)后出血病例致子宮切除,術(shù)后病理為子宮切口處組織壞死,急、慢性子宮內(nèi)膜炎。

4 子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠

子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠是一種少見的異位妊娠,是剖宮產(chǎn)嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,由于其臨床癥狀隱匿,容易誤診,導(dǎo)致子宮破裂、大出血和子宮切除等,嚴(yán)重威脅患者的生殖健康[10]。早在1924年,Pen報(bào)道受精卵種植在子宮瘢痕處,此后70年的報(bào)道甚少;但近10余年來,此癥報(bào)道漸多,剖宮產(chǎn)數(shù)量增加是此病流行病學(xué)變化的主要原因[11]。目前,隨著剖宮產(chǎn)率的遂年上升,剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠已不再少見,該病危險(xiǎn)性眾所周知,如何早期明確診斷、合適的治療已成為一個(gè)重要的實(shí)際問題[12]。有剖宮產(chǎn)史的婦女,再次妊娠時(shí),胚胎著床在前次手術(shù)瘢痕處,隨著妊娠的進(jìn)展,絨毛與子宮肌層粘連植入,嚴(yán)重者可穿透子宮造成子宮破裂,導(dǎo)致子宮切除,甚至危及生命;如果誤診,而行刮宮術(shù),可導(dǎo)致大出血[13]。北京協(xié)和醫(yī)院的最新資料顯示[14],其發(fā)生率為1∶1221,占異位妊娠的1.05%,平均發(fā)病年齡31.4歲。隨著醫(yī)療水平的提高,此病的診斷率不斷提高,決非罕見病例。

5 其他并發(fā)癥

剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)羊水由開放的子宮血竇進(jìn)入母體循環(huán),導(dǎo)致羊水栓塞。近年來有報(bào)道剖宮產(chǎn)出現(xiàn)下肢靜脈血栓,也可在肺、腦、心臟以及其他臟器的動(dòng)脈內(nèi)發(fā)生血栓栓塞,我院94年曾有1例高齡初產(chǎn)婦于剖宮產(chǎn)術(shù)后5d猝死于肺栓塞。有人統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓發(fā)生比陰道分娩高2～10倍,雖然剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦死亡率很低,但剖宮產(chǎn)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于陰道分娩。美國國立衛(wèi)生研究所報(bào)告剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦死亡率為陰道分娩的4倍。近年來,因剖宮產(chǎn)率的升高腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者也明顯增多,據(jù)報(bào)道：剖宮產(chǎn)術(shù)后婦女腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率為0.8%[15],盆腔粘連及不孕癥也較陰道分娩升高,因剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜炎性改變,再次受孕后底蛻膜往往發(fā)育不全、血供減少,使胎盤面積擴(kuò)大,前置胎盤發(fā)病率升高。因子宮瘢痕處內(nèi)膜有缺損受精卵在缺損處著床不能充分蛻膜化,絨毛侵入子宮肌層造成胎盤植入。隨著剖宮產(chǎn)率增加,有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠比例也呈上升趨勢,若子宮切口愈合不良,妊娠晚期或分娩期發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)也在增加[16]。

綜上所述,盡管剖宮產(chǎn)在一定程度上降低了圍產(chǎn)兒死亡率,但由于可產(chǎn)生多種并發(fā)癥對(duì)母親影響較大,決不可盲目放寬剖宮產(chǎn)指征。時(shí)春艷等[17]提出剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)50%是成功的,陰道試產(chǎn)絕對(duì)危險(xiǎn)性很小,而有陰道分娩史的剖宮產(chǎn)術(shù)后選擇陰道分娩子宮破裂發(fā)生率明顯下降。由此可見并非1次剖宮產(chǎn),次次剖宮產(chǎn)。因此,在分娩過程中,應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,充分與患者溝通,幫助患者樹立陰道分娩的信心,產(chǎn)程中密切監(jiān)測母兒情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并及時(shí)處理。尤其在頭位難產(chǎn)中,若能即早發(fā)現(xiàn),積極處理,也可向順產(chǎn)方向發(fā)展[18]。適時(shí)掌握手術(shù)時(shí)機(jī),既不操之過急濫用剖宮產(chǎn)術(shù),也不盲目等待,才能更好地降低剖宮產(chǎn)率,提高圍產(chǎn)期保健水平。

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