由菊麗 山東省萊州市人民醫(yī)院ICU 261400

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展,微創(chuàng)治療的介入,提高了危重患者搶救成功率,減輕了患者創(chuàng)傷與痛苦。近幾年來,我院ICU在搶救危重患者需氣管切開時(shí),采用微創(chuàng)氣管切開術(shù),配合護(hù)理干預(yù),收到滿意效果?，F(xiàn)就88例微創(chuàng)氣管切開術(shù)患者的護(hù)理干預(yù)探討報(bào)告如下。

1 臨床資料

88例微創(chuàng)氣管切開術(shù)患者,其中男 56例,女 32例,年齡16～82歲,平均年齡52歲。

2 微創(chuàng)氣管切開術(shù)的適應(yīng)證

各種原因引起呼吸道梗阻,如：喉頭水腫、呼吸困難及各種原因引起呼吸衰竭停止,需行人工呼吸、估計(jì)病情短期難以恢復(fù)且氣管插管時(shí)間過長,插管時(shí)間一般在3～5d均可行微創(chuàng)氣管切開術(shù)。

3 禁忌證

緊急狀態(tài)、兒童、氣管切開部位有感染、局部有惡性腫瘤、不能確定解剖學(xué)位置、甲狀腺腫大、出血素質(zhì)。

4 心理護(hù)理與健康指導(dǎo)

4.1 做好溝通,消除患者及家屬的恐懼心理 對需要行微創(chuàng)氣管切開術(shù)的患者,醫(yī)護(hù)人員與患者和家屬的溝通是一項(xiàng)重要的工作之一。部分患者及家屬對微創(chuàng)氣管切開術(shù)不了解難以接受,易產(chǎn)生恐懼心理,首次溝通往往是拒絕手術(shù),作為醫(yī)護(hù)人員要耐心安慰,講解手術(shù)必要性、方法及優(yōu)越性,告知術(shù)中配合和注意事項(xiàng),消除患者及家屬的恐懼心理。

4.2 細(xì)心周到的服務(wù),消除患者焦慮感 ICU環(huán)境要求嚴(yán)格,無家屬陪護(hù),清醒患者因?yàn)閷?dǎo)管置于氣管內(nèi)不能發(fā)聲,易產(chǎn)生焦慮感,針對這種情況,護(hù)士要加強(qiáng)患者生活護(hù)理,用愛心關(guān)心、照顧患者,增加患者信任度,樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)士溫暖的話語,周到的護(hù)理等細(xì)節(jié)服務(wù),如協(xié)助患者得到家人的關(guān)愛,利用手機(jī)短信與患者溝通,讓家人發(fā)一條安慰性的短信,讀給患者傾聽;用寫字板畫一幅“祝您健康”的圖畫,寫一句溫馨祝福的話語,對穩(wěn)定患者情緒起了重要的作用。

4.3 教會(huì)患者利用非語言肢體交流的方法 在對微創(chuàng)氣管切開術(shù)患者的護(hù)理過程中,經(jīng)過不斷探討,采取了一系列有效措施,例如：點(diǎn)頭表示舒適、搖頭表示難受、眨眼表示同意、閉眼表示反對、大拇指代表大便、小拇指代表小便、張口想要喝水等,得到患者的認(rèn)同。特別在進(jìn)行各種侵入性操作、檢查、治療,基礎(chǔ)護(hù)理過程中起了重要互動(dòng)作用。為了更好的與患者進(jìn)行交流,高年資的,經(jīng)驗(yàn)豐富的ICU護(hù)士可帶領(lǐng)年輕護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)生進(jìn)行,這樣既達(dá)到了溝通的目的,又能提高護(hù)士、護(hù)生的相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)效果。

5 微創(chuàng)氣管切開術(shù)的護(hù)理配合

(1)熟悉微創(chuàng)氣管切開術(shù)流程,備齊手術(shù)用物。(2)協(xié)助患者取仰臥位,肩下墊高,頭后仰,暴露頸部并保持中立位,取第2～3氣管軟骨環(huán)之間為切開點(diǎn)。0.5%碘伏消毒手術(shù)區(qū),鋪無菌巾。(3)清潔口腔及鼻腔分泌物,氣管插管氣囊放氣后將氣管插管前端上移至第2氣管軟骨環(huán)上方。配合醫(yī)生在局麻下行微創(chuàng)氣管切開術(shù)。導(dǎo)入氣管導(dǎo)管后,吸出氣管內(nèi)痰液及血性液,并將氣管導(dǎo)管套囊充入5m l空氣。將氣管導(dǎo)管連接呼吸機(jī)并撤出經(jīng)口氣管插管,以束縛帶固定頸部氣管導(dǎo)管。(4)協(xié)助聽診,胸部拍片,確認(rèn)導(dǎo)管位置后,撤去手術(shù)中用物。監(jiān)測血氧飽和度在95%以上,手術(shù)結(jié)束。

6 微創(chuàng)導(dǎo)管的管理與維護(hù)

(1)妥善固定導(dǎo)管。束縛帶松緊以容指為宜,并隨時(shí)觀察,防止脫管。(2)保持局部敷料清潔。每天常規(guī)消毒切開部位1次,局部滲出或有痰液污染及時(shí)更換敷料。為防止導(dǎo)管發(fā)生堵塞,及時(shí)吸出導(dǎo)管周圍及氣管內(nèi)的痰液,并根據(jù)痰液色及量、痰液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果合理使用抗生素,痰液黏稠時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑行氣道霧化與濕化。(3)促進(jìn)肺泡擴(kuò)張,常采用簡易呼吸器膨肺后吸痰,可使塌陷的肺泡擴(kuò)張,有效排除細(xì)小支氣管末梢的痰液,同時(shí)進(jìn)行叩背可使痰液松動(dòng),易于吸出,必要時(shí)應(yīng)用震動(dòng)排痰機(jī)、肺部物理治療等,有利于肺部炎癥的消除。

7 常見非計(jì)劃性拔管、脫管的預(yù)防護(hù)理措施

(1)加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心,嚴(yán)格交接班,及時(shí)加強(qiáng)對患者的巡視,檢查束縛帶固定是否牢靠等。(2)進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行操作流程。(3)為患者翻身、搬運(yùn)時(shí)要保證患者頭部、頸部與導(dǎo)管活動(dòng)的一致性。(4)為患者吸痰時(shí)兩人配合操作,一位護(hù)士注入濕化液膨肺,另一位護(hù)士吸痰的同時(shí)固定導(dǎo)管,注意操作時(shí)動(dòng)作要輕柔,減少對患者的刺激,適當(dāng)時(shí)采取及時(shí)有效的約束,防止意外拔管的發(fā)生。(5)為患者更換微創(chuàng)切開敷料后,應(yīng)再次檢查導(dǎo)管的位置,固定帶是否適宜,導(dǎo)管氣囊是否充盈并防止胃內(nèi)容物返流,導(dǎo)管漏氣等情況的發(fā)生。

8 交叉感染的預(yù)防與控制

(1)患者入室后,視病情進(jìn)行相應(yīng)衛(wèi)生處置、更換病號(hào)服,特殊感染者床旁設(shè)明顯標(biāo)記,按規(guī)定隔離。(2)工作人員進(jìn)入ICU應(yīng)更衣,接觸患者前后嚴(yán)格進(jìn)行手消毒,做好雙向防護(hù)。(3)ICU病室每天通風(fēng)2～3次,或采用空氣凈化器持續(xù)進(jìn)行空氣凈化,層流室要定期進(jìn)行效果監(jiān)測,保證空氣質(zhì)量達(dá)標(biāo)。(4)護(hù)理人員熟練掌握各種消毒液配制濃度及使用注意事項(xiàng),及時(shí)更換、消毒容器。采用一次性合格吸氧管、吸痰管、霧化器等。面罩、管道固定,專人使用,呼吸機(jī)管路每天更換,氣管切開處敷料每天更換1～2次,有污染隨時(shí)更換。(5)物品表面和儀器設(shè)備每天用消毒液擦拭并保持清潔干燥。每天用濕式法清潔地面,有血液、體液污染時(shí)應(yīng)先消毒后處理。(6)患者吸痰護(hù)理盤、吸痰裝置、簡易呼吸氣囊要專人專用,吸痰盤每4小時(shí)更換1次,吸痰管1次 1根,吸痰過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。(7)患者的嘔吐物、分泌物、排泄物、體液和呼吸機(jī)冷凝水應(yīng)先行消毒處理后方可傾倒。(8)患者衣服、床上用品等保持整齊、清潔,有污染隨時(shí)更換。(9)患者離室后,進(jìn)行終末消毒處理。

9 拔管的指征與護(hù)理措施

當(dāng)呼吸機(jī)治療結(jié)束,患者能夠自主呼吸,肺功能正常,咳嗽反射良好,吞咽功能正常,氣道炎癥得到控制,氣道分泌物減少,就可遵醫(yī)囑拔出微創(chuàng)氣管導(dǎo)管。拔管前應(yīng)先行氣道霧化,霧化液常選用地塞米松10mg,腎上腺素1mg加0.45%氯化鈉20m l,同時(shí)密切觀察患者生命體征的變化、觀察呼吸頻率與深度、血氧飽和度等情況,拔管時(shí)準(zhǔn)備好氣管插管的用物在患者床邊,拔管后用無菌紗布覆蓋局部,切口一般在24～48h內(nèi)自愈,囑患者 4h內(nèi)禁飲、禁食,禁聲,密切觀察切口局部及呼吸情況。

總之,在ICU微創(chuàng)氣管切開術(shù)患者的帶管過程中,正確、及時(shí)、全程的護(hù)理干預(yù)十分重要,可以達(dá)到準(zhǔn)備充分,患者心理穩(wěn)定,手術(shù)進(jìn)行順利,避免或減少并發(fā)癥,減輕患者痛苦,提高治療效果。