雷海英 湖南省桂陽縣第一人民醫(yī)院護理部 424000

胸腰椎骨折是臨床上常見的脊柱損傷,其治療目的是恢復(fù)和維持脊柱正常序列,重建脊柱的穩(wěn)定性,防止后凸畸形和遲發(fā)性癱瘓發(fā)生,而患者最終的功能恢復(fù)依賴于骨折愈合的質(zhì)量[1]。如不進行有效的植骨重建,則可能在晚期發(fā)生骨折椎體的塌陷或內(nèi)固定疲勞失敗及矯正度的丟失[2]。我科自2008年5月-2010年10月對26例中重度胸腰椎骨折行后路手術(shù)復(fù)位、減壓(或不減壓)、錐弓根釘系列(AF,USS)內(nèi)固定,同時采用自行設(shè)計的經(jīng)椎弓根空心椎體植骨器行傷椎椎體內(nèi)植骨,治療、護理效果滿意,現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例患者,男 19例,女 7例;年齡20～63歲,平均年齡35.8歲。致傷原因：高處墜落傷12例,交通傷9例,壓砸傷5例。骨折節(jié)段：T127例,L19例,L27例,L33例。按照Denis分型：A型 2例,B型 9例,C型 4例,D型7例,E型4例。傷椎椎體楔形變,脊柱后凸畸形10°～43°,平均33.7°。術(shù)前神經(jīng)功能按Frankel分級評分：A級 3例,B級9例,C級6例,D級5例,E級3例。受傷距手術(shù)時間為8h～10d,平均3.2d。26例患者均采用后路手術(shù)復(fù)位,錐弓根釘系列內(nèi)固定,經(jīng)椎弓根傷椎椎體內(nèi)植骨,L1及L1以上15例行椎板切開減壓,4例沒減壓,7例T12行椎弓根部分切除側(cè)前方減壓,18例行橫突間或椎板植骨。

1.2 經(jīng)椎弓根空心椎體植骨器的設(shè)計 經(jīng)椎弓根空心椎體植骨器由導(dǎo)針、小導(dǎo)錐、大導(dǎo)錐、植骨套管、植骨棒、小限定卡及大限定卡組成,導(dǎo)針粗215 mm,帶刻度,小導(dǎo)錐為空心,表面帶刻度,外徑515 mm,內(nèi)徑215 mm,大導(dǎo)錐與小導(dǎo)錐結(jié)構(gòu)相同,其區(qū)別是大導(dǎo)錐外徑為615 mm,植骨套管外帶刻度,外徑615 mm,內(nèi)徑515 mm,末端為45°斜口,植骨棒外帶刻度,粗515 mm,小限定卡內(nèi)徑為515mm,大限定卡內(nèi)徑615mm。大小導(dǎo)錐、植骨套管均在導(dǎo)針引導(dǎo)下進入椎體,大小限定卡保持器械進入椎體內(nèi)的精確深度。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理。心理護理貫穿于治療護理的全過程。胸腰椎骨折一般發(fā)病突然,患者沒有心理準備,從一個健康人成為一個患者的角色轉(zhuǎn)變,加之臥床修養(yǎng)的時間長,需要家人照顧,同時擔心手術(shù)能否成功,效果是否好,是否會發(fā)生后凸畸形和遲發(fā)性癱瘓,尤其是自費患者,怕花了錢治不好病,顧慮重重,對生活及預(yù)后的憂慮會對患者產(chǎn)生巨大心理壓力。針對以上情況,責任護士注重于患者各階段的心理反應(yīng),思想活動,及時給予安慰、解釋,講解手術(shù)的必要性、目的,手術(shù)的簡要過程,消除了患者的緊張、焦慮情緒,使其主動配合手術(shù)。

2.1.2 臥床休息與臥床排便訓(xùn)練。為緩解腰背肌緊張,術(shù)前囑患者減少行走活動,盡量臥床休息,術(shù)前訓(xùn)練患者床上大小便,以適應(yīng)術(shù)后長時間的臥床需要。

2.1.3 自體髂骨取骨準備。術(shù)前向患者講解術(shù)中需自體髂骨取骨。自髂后上嵴取骨植骨,將完整的骨塊用于嵌入峽部裂處,以促進骨融合。其中4例患者怕取骨后影響該處髂骨愈合。經(jīng)及時宣教、解釋后同意自體髂骨取骨。術(shù)前做好了手術(shù)區(qū)及取骨區(qū)的常規(guī)備皮工作,術(shù)后取得了患者很好的配合。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 生命體征觀察。手術(shù)回房后給予多參數(shù)監(jiān)護、吸氧,密切監(jiān)測和記錄患者的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化,直至平穩(wěn)。

2.2.2 引流液的觀察。所有患者傷口都放置了負壓引流。妥善固定引流管,保持持續(xù)負壓引流狀態(tài)。每班嚴密觀察負壓引流的顏色、性狀、量,正常引流量為50～400m l/d,色淡紅,若引流量大于400m l/d,色鮮紅,應(yīng)及時處理,術(shù)后 24～72h引流量≤50m l,可拔管。經(jīng)常檢查引流裝置有無漏氣現(xiàn)象,及時傾倒、記錄引流量,防止堵管及逆行感染,確保有效引流。

2.2.3 神經(jīng)功能觀察。術(shù)后麻醉清醒后,觀察患者雙下肢感覺、運動及循環(huán)情況,牽拉尿管檢查膀胱是否有感覺。如有神經(jīng)壓迫癥狀呈進行性加重,應(yīng)立即報告醫(yī)生給予處理。本組未出現(xiàn)肢體感覺異常。

2.2.4 密切觀察取骨處切口情況。取自體骨通常是從髂后上嵴取松質(zhì)骨,容易造成滲血,術(shù)后該處可用0.5kg重的沙袋壓迫止血,要密切觀察傷口敷料的顏色,如滲血多應(yīng)及時處理。

2.2.5 正確翻身及體位護理。術(shù)后去枕平臥4～6h,待血壓、脈搏平穩(wěn)后即可翻身,防止脊柱扭轉(zhuǎn)?？刹扇∽?5°→平臥→右45°的方法,每2小時更換體位 1次,采取2人翻身法。本組無1例因翻身不當而產(chǎn)生并發(fā)癥。

2.3 康復(fù)鍛煉和飲食護理

2.3.1 早期階段。術(shù)后24h指導(dǎo)患者進行股四頭肌等長收縮和踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈訓(xùn)練,每個動作保持收縮狀態(tài)5s,然后放松5s,同時練習(xí)直腿抬高訓(xùn)練,防止神經(jīng)根粘連,逐步增加患者的訓(xùn)練強度和活動時間,以不感到疲勞為宜。飲食宜清淡,以消腫化淤為主,忌盲目補充鈣質(zhì),忌多吃肉、骨頭,有人以為骨折以后多補充鈣質(zhì)可以加速斷骨的愈合,其實對于長期臥床的骨折患者,有引起血鈣增高的潛在影響,而同時伴有血磷減低[3],根據(jù)病情和醫(yī)囑加強功能鍛煉就能促進骨對鈣的吸收利用,加速斷骨愈合。

2.3.2 后期鍛煉?；颊咔锌诓鹁€后,指導(dǎo)開始腰背肌鍛煉,目的在于增強腰背肌的肌力,使肌肉韌帶的彈性恢復(fù),保持腰椎生理前凸,維持脊柱的穩(wěn)定性。具體鍛煉方法為五點支撐法：仰臥位,先屈肘伸肩,而后屈膝、伸髖,同時收縮背伸肌,以雙腳雙肘及頭部為支點,使腰離開床面。每天堅持鍛煉10次,2周后改為三點支撐法,即雙肘屈曲貼胸,以雙腳及頭枕為三支點,使整個身體離開床面,堅持每天數(shù)10次,最少堅持4～6周,下床后仍應(yīng)繼續(xù)堅持鍛煉腰背肌,最少堅持半年以上[4]。飲食由清淡轉(zhuǎn)為適當?shù)母郀I養(yǎng)補充,可多喝點骨頭湯、田七煲雞、動物肝臟等。

2.3.3 加強基礎(chǔ)護理,預(yù)防并發(fā)癥。椎體間融合穩(wěn)定約需要8～12周。椎弓根螺釘固定加后路椎體間植骨過早起床有引起內(nèi)固定松動及植骨塊脫落的可能。術(shù)后囑患者臥床休息,臥床期間,指導(dǎo)患者在床上做上肢及擴胸運動,增加胸部的活動及肺的功能鍛煉,加強基礎(chǔ)護理,保持床鋪平整干燥,協(xié)助患者翻身、拍背,按摩骨突隆處并在骨突出部位加用海綿墊及氣圈;活動同時囑進行深呼吸,自我調(diào)整呼吸運動,做有效咳嗽;多飲水,定時開放尿管,給予膀胱沖洗;指導(dǎo)患者進易消化、高熱量、高蛋白、含纖維豐富的飲食,每天定時做腹部順時針按摩,以促進腸蠕動,減輕腹脹及便秘。本組無1例發(fā)生褥瘡、便秘及泌尿、呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。

3 出院指導(dǎo)

出院后患者臥硬板床,繼續(xù)加強腰背肌功能鍛煉,增強脊柱的穩(wěn)定性。半年內(nèi)佩帶腰圍支具,避免彎腰、提抬重物和負重。每月復(fù)查X片,直至植骨融合。加強營養(yǎng),調(diào)節(jié)飲食,保持良好的心態(tài)。

[1] 唐天駟,俞杭平.進一步提高我國胸腰椎損傷的臨床診治水平〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志,2002,18(1)：7.

[2] Bridwell KH,Dewald RL.The tex tboo r of spinal surgery〔M〕.2nd ed.Philadelphia：Lippin cott-Raven,1997：971.

[3] 姚樹清.長期服用碳酸鈣對透析患者血鈣磷的影響〔J〕.中國誤診學(xué)雜志,2004,(9)：1445-1446.

[4] 房曉軍,孫宏慧,范清宇.椎弓根內(nèi)固定治療腰椎滑脫的康復(fù)護理〔J〕.護理學(xué)雜志,2003,18(4)：307.