王龍，向永勝，蔣銳，范稹

(湖北省荊門市第一人民醫(yī)院血液科，448000)

成人難治性血小板減少性紫癜(refractory idiopathic thrombocytopenic purpura，RITP)是臨床較常見的出血性疾病，患者多有較嚴重的出血傾向，多為重型血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)，占 25% ～ 30%［1］。目前發(fā)現(xiàn)人微小病毒 B19(human parvovirus B19，HPV-B19)、人巨細胞病毒(human cytomegalovirus，HCMV)、人類皰疹病毒(human herpes virus，HHV)和 Epstein-Barr病毒(EBV)等十余種病毒與 ITP的發(fā)生有密切關(guān)系［2］。2007年10月～2010年6月，筆者采用酶聯(lián)免疫吸附法分別檢測了70例成人RITP患者及68例正常成人外周血中HPV-B19、HCMV、HHV和EBV的感染情況，以探討與成人RITP的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 參照 GEORGE等［3］的標準加以修改如下:①多次實驗室檢查血小板計數(shù)＜50×109·L-1;②骨髓檢查巨核細胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙;③病程＞6個月;④腎上腺皮質(zhì)激素及脾切除治療無效;⑤無引起血小板減少的其他原因。

1.2 治療方法 成人RITP患者70例，分為兩組，甲潑尼龍組34例，第1～3天給予甲潑尼龍20 mg·kg-1·d-1，第 4 ～ 6天 給 予 甲 潑 尼 龍10 mg·kg-1·d-1，其后給予潑尼松 1 mg·kg-1，po，qd。聯(lián)合組36例:除給予甲潑尼龍(用法同甲潑尼龍組)外，同時予以更昔洛韋(麗珠集團湖北科益藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準文號:國藥準字 H20050156)5 mg·kg-1，每隔12 h靜脈滴注1次，每次靜脈滴注時間＞1 h，連續(xù)14 d。治療過程中每2～3 d復查血常規(guī)，每周復查肝功能、腎功能。

1.3 檢測方法 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中HCMV-Ab、EBV-IgM、HPVB19-Ab、HHV-Ab。凡陽性標本均重復檢測，試劑為德國歐蒙公司生產(chǎn)的原裝試劑，嚴格按說明書操作。

1.4 療效判定標準 根據(jù)第二屆全國血液學學術(shù)會議擬定的ITP療效判定標準制定［4］。顯效:血小板恢復正常，無出血癥狀，持續(xù)＞3個月者為基本治愈;良效:血小板升至50 ×109·L-1或較原水平上升＞30×109·L-1，無出血癥狀，持續(xù)＞2個月;進步:血小板有所上升，出血癥狀改善，持續(xù)＞2周;無效:血小板計數(shù)及出血癥狀無明顯改善或惡化。將顯效、良效、進步歸為一類即為有效。療效觀察時出現(xiàn)兩種可能:有效或無效。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血標本病毒抗體的陽性率比較 見表1。

2.2 治療3周后評價臨床療效比較 見表2，聯(lián)合組總有效率高于甲潑尼龍組(P＜0.05)。

表1 2組血標本4種病毒抗體的陽性率

表2 2組患者臨床療效比較

3 討論

RITP是一種成人常見的自身免疫性血小板減少性疾病，患者對糖皮質(zhì)激素、免疫抑制藥和脾切除等一線治療無效，或需要較高劑量的糖皮質(zhì)激素才能維持血小板的安全范圍。該病主要因為患者體內(nèi)產(chǎn)生血小板特異性自身抗體，自身抗體致敏的血小板被體內(nèi)單核巨噬細胞系統(tǒng)破壞，出現(xiàn)血小板減少。近年來，自身抗體介導的巨核細胞數(shù)量和質(zhì)量異常，細胞毒T細胞直接溶解血小板在發(fā)病機制方面受到重視［5］。目前已知與ITP發(fā)病有關(guān)的病毒有10余種，其中包括 HPVB19、HCMV、EBV、HHV、麻疹病毒、腺病毒、肝炎病毒等。筆者檢測了成人RITP患者的4種常見病毒，即HPV-B19、HCMV、EBV、HHV 感染的情況，以揭示它們與RITP發(fā)生之間的關(guān)系。采用酶聯(lián)免疫吸附法對成人RITP患者及正常成人外周血單個核細胞進行了HCMV、EBV、VB19、HHV 感染的檢測，結(jié)果顯示:成人RITP患者4種病毒的感染率較正常對照組明顯升高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

呼吸道病毒引起血小板減少在兒童ITP多有研究和報道，通常認為急性ITP的發(fā)病可能與病毒感染相關(guān)，而慢性ITP發(fā)病似乎與病毒感染關(guān)系不很密切。筆者對于成人RITP患者進行病毒檢測進一步證實了上述4種病毒感染與成人RITP患者的發(fā)生有著密切的關(guān)系。ITP的病因及發(fā)病機制非常復雜，不同病毒導致ITP的機制不完全相同。HHV的靶細胞主要為CD4+T細胞，能影響機體的細胞免疫功能。馬小彤等［6］認為，HHV-6感染發(fā)生ITP機制可能是感染導致血小板抗體免疫球蛋白G升高，免疫球蛋白G與血小板抗原結(jié)合可引起血小板大量破壞。EBV是一種雙鏈的DNA病毒，具有很強的多克隆激活作用，可激活感染或轉(zhuǎn)染的B細胞，EBV感染后所引起嚴重 ITP患者的血小板抗體免疫球蛋白G升高(其抗原決定簇主要定位于血小板膜糖蛋白Ⅱb上)，直接結(jié)合在血小板上，加速循環(huán)中血小板的清除，引起血小板減少。人是巨細胞病毒惟一宿主。偶見于成人的巨細胞病毒感染，常伴有單核細胞增多癥或溶血性貧血［7］。潘思年等［8］采用巨細胞病毒的實驗顯示巨核系集落生成細胞的集落數(shù)有不同程度的減少，且呈濃度依賴性關(guān)系。說明HCMV對巨核系集落生成細胞的分化、增殖有抑制作用。早期HCMV感染是通過影響造血細胞因子產(chǎn)生、感染造血微環(huán)境及直接感染早期造血細胞，產(chǎn)

生骨髓抑制，使血小板減少，而感染晚期血小板減少，可能是由免疫機制所介導的。HPV-B19感染可引起造血系統(tǒng)多種改變。TOURNEUX等［9］研究表明 HPV-B19與特發(fā)性血小板減少性紫癜的發(fā)生存在相關(guān)性。近年來發(fā)現(xiàn)該病毒在體內(nèi)外對巨核細胞均有較強的抑制作用，多數(shù)學者認為HPV-B19感染早期引起的ITP可能是骨髓抑制的結(jié)果，而感染晚期引起的ITP是由體液免疫機制介導的。

本研究結(jié)果顯示，病毒感染與RITP關(guān)系密切。早期病毒感染可能是RITP難治的原因之一。更昔洛韋是一種廣譜抗病毒藥物，其作用機制是進入宿主細胞后，主要由敏感病毒誘導的一種或多種細胞激酶磷酸化為更昔洛韋三磷酸，其在感染細胞內(nèi)的濃度可以高于非感染細胞的10倍。更昔洛韋通過兩種方式抑制病毒復制:競爭性抑制病毒 DNA聚合酶;直接深入病毒DNA，終止病毒DNA鏈延長。臨床上主要作用于巨細胞病毒、單純皰疹病毒、水痘病毒和 EBV等，作用迅速的患者，安全性好［10］。本臨床研究結(jié)果顯示，22.9%的成人RITP患者存在多種病毒混合感染，早期在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，加用抗病毒治療的總有效率明顯提高?？梢?，對于成人RITP患者應(yīng)常規(guī)行病毒檢測，早期抗病毒治療，將對預后大有裨益。

［1］ 姚爾固.特殊血液病診斷與治療［M］.北京:科學技術(shù)文獻出版社，2002:238-239.

［2］ REICHARDT P，TILGNER J，HOHENBERGER P，et al.Dose intensive chemotherapy with ifodfamide，epirubicin，and filgrastim for adult patients with metastatic or locally advanced soft tissue saecoma:a phaseⅡstudy［J］.Clin Oncol，1998，16(4):1438.

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［4］ 中華內(nèi)科雜志編輯部.第二屆全國血液學學術(shù)會議紀要［J］.中華內(nèi)科雜志，1984，23(11):703.

［5］ 黃曉軍.血液病學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:242-243.

［6］ 馬小彤，呂冬梅，宋玉華，等.人類第6型皰疹病毒感染與特發(fā)性血小板減少性紫癜［J］.中華血液學雜志，2000，21(3):135-137.

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［9］ TOURNEUX P，JOUVENCE P，MICHEAU M，et al.Parvovirus B19 thrombocytopenic purpura complicated with a cerebral hemorrhage ［J］.Arch Pediatr，2005，12(3):281-286.

［10］ 徐柱.更昔洛韋治療小兒病毒性上呼吸道感染50例臨床觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2001，5(5):145-146.