牟太琴，溫悅

(第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所藥劑科，重慶 400042)

麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，長期使用可致依賴性，如被非法使用，會成為被濫用的毒品，故國家《麻醉藥品和精神藥品管理條例》規(guī)定此類藥品僅限于急性劇烈疼痛的短期使用或中、重度慢性疼痛和癌性疼痛，需嚴格管理。為了解麻醉藥品使用的合理化、規(guī)范化程度，特對我院住院患者2010年1～6月麻醉性鎮(zhèn)痛藥使用情況進行統(tǒng)計分析，為臨床合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集 我院住院藥房2010年1～6月每周一至周五的住院患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥品處方7 293張，根據(jù)麻醉性鎮(zhèn)痛藥使用專冊登記，分別對藥品名稱、規(guī)格、劑型、用藥科室、疾病診斷、用藥數(shù)量、用藥總天數(shù)進行統(tǒng)計分析。

1.2 方法 按照世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)，根據(jù)《新編藥物學(xué)》［1］中麻醉性鎮(zhèn)痛藥的常用劑量和藥品說明書規(guī)定的用法用量，結(jié)合臨床常規(guī)用量，計算出各藥品用藥頻度(DDDs)，利用用藥頻度和用藥總天數(shù)的比值即藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)作為臨床用藥合理性的標準進行分析，DUI接近1表示用藥合理。統(tǒng)計用藥例次，觀察各藥品在我院的使用頻率。

2 結(jié)果

我院共有麻醉性鎮(zhèn)痛藥12個品種，在使用的藥品有8個品種。通過處方統(tǒng)計，麻醉性鎮(zhèn)痛藥使用分布科室較多的是腫瘤科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、創(chuàng)傷科、婦產(chǎn)科、眼科、肝膽外科、胸外科。具體使用情況統(tǒng)計見表1，藥品利用情況統(tǒng)計見表2(芬太尼透皮貼可持續(xù)72 h釋放藥物，故未計算其DDD值和藥物利用指數(shù))。

3 討論

3.1 用藥方法 從處方分析，我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥在用法用量上基本符合藥品說明書規(guī)定的范圍，但也存在一些問題:①同一例患者在同一日多次取藥?！短幏焦芾磙k法》處方開具的規(guī)定，住院患者的麻醉性鎮(zhèn)痛藥處方應(yīng)當逐日開具，每張?zhí)幏綖? d用量。因此，藥師在調(diào)劑麻醉性鎮(zhèn)痛藥時應(yīng)該認真核對。②鹽酸哌替啶注射液處方開具100 mg，而實際使用50 mg;芬太尼透皮貼劑一分為二使用。根據(jù)鎮(zhèn)痛藥物治療基本原則，疼痛治療初期應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)個體耐受情況不斷調(diào)整追加藥物劑量。為了杜絕藥品浪費問題，我院于2010年引進小劑量(規(guī)格:50 mg)的哌替啶注射液，但還是有部分醫(yī)生未按劑量開具處方;芬太尼透皮貼劑為控釋制劑，可持續(xù)72 h相對平穩(wěn)釋放藥物，將其切割或損壞后使用不符合控釋藥物的釋藥原理，我院該藥現(xiàn)有4.2和8.4 mg兩種規(guī)格，從2008年7月起本藥已有2.5 mg的規(guī)格，建議醫(yī)院根據(jù)患者個體化給藥的情況購進小劑量的芬太尼透皮貼劑，保證臨床使用。③緩控釋制劑未按時給藥，嗎啡緩釋片處方每日服藥3次;芬太尼透皮貼劑每日貼一次。嗎啡緩釋片服藥后消除半衰期為3.5～5.0 h，患者應(yīng)每隔12 h按時服用一次;芬太尼透皮貼可持續(xù)貼用72 h。用藥次數(shù)過多使藥物在體內(nèi)不斷蓄積，容易造成血藥濃度太高，導(dǎo)致藥物中毒。

表1 7 293例次麻醉性鎮(zhèn)痛藥使用情況

表2 麻醉性鎮(zhèn)痛藥利用情況統(tǒng)計表

3.2 用藥頻率 從表1統(tǒng)計顯示，我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥使用頻率最大的是鹽酸哌替啶針，主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和外傷性疼痛，占鹽酸哌替啶使用總量的92%。WHO不推薦將此藥用于癌痛患者的長期治療，因而本院晚期癌癥鎮(zhèn)痛只占哌替啶使用總量的7%。作為芬太尼的衍生物，舒芬太尼針半衰期短，但其與阿片受體親和力較芬太尼強，因而鎮(zhèn)痛強度更大，而且作用時間為芬太尼的2倍;瑞芬太尼針效價與芬太尼相似，注射后起效迅速，維持時間短，長時間使用其代謝速率無變化，體內(nèi)無蓄積。舒芬太尼和瑞芬太尼主要用于手術(shù)輔助麻醉、全麻誘導(dǎo)和全麻中維持鎮(zhèn)痛，作為一家綜合性醫(yī)院，這兩個藥的使用頻率居前也正是我院手術(shù)量大的充分體現(xiàn)。芬太尼針用于手術(shù)麻醉的用量比舒芬太尼和瑞芬太尼相對較少，我院還將其用于重癥監(jiān)護病房重癥患者的鎮(zhèn)痛。WHO在《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》中，曾推薦將嗎啡作為緩解重度疼痛的代表藥，并提出以嗎啡的消耗量作為對《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》貫徹力度的一項重要指標［2］。因此嗎啡在我院使用量逐年上升，其中晚期癌癥患者的鎮(zhèn)痛使用較多。磷酸可待因是強效中樞性鎮(zhèn)咳藥，鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/12～1/7，但是在使用中又比其他復(fù)方制劑管理嚴格，因此我院主要把它作為癌痛第二階梯的鎮(zhèn)痛藥用于肺癌患者的中期鎮(zhèn)痛，使用頻率不高。透皮給藥技術(shù)在醫(yī)學(xué)用藥中做出巨大的貢獻，芬太尼貼劑作為透皮吸收制劑，效果可持續(xù)72 h，用于治療慢性疼痛，使用方便，能很好地提高患者的依從性，但因其價格較貴，用藥頻率增長較慢。

3.3 藥品利用情況 從表2的統(tǒng)計結(jié)果看，我院使用的8種麻醉性鎮(zhèn)痛藥中，哌替啶針和嗎啡針這兩種藥品的DUI值接近于1，屬于合理范圍;可待因片的DUI值＜1，其他4種藥品的DUI值均＞1;芬太尼透皮貼劑持續(xù)72 h釋藥故未進行利用度分析。根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局《關(guān)于癌癥患者使用嗎啡極量問題的通知》對癌癥患者鎮(zhèn)痛使用嗎啡緩釋片應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)病情需要和患者的耐受性而決定使用劑量，緩釋片應(yīng)堅持每12 h一次按時給藥的方案，但每次用藥量不受極量限制，使患者疼痛得到緩解的劑量都是正確用量［3］。芬太尼及其衍生物類藥品作為麻醉輔助用藥，應(yīng)根據(jù)個體反應(yīng)和臨床情況的不同調(diào)整劑量，依照手術(shù)難度和持續(xù)時間以及需要麻醉的深度給予維持劑量;手術(shù)患者術(shù)后自控性鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia，PCA)是患者借助特殊的泵，按需進行，反復(fù)給予小劑量藥物以達到鎮(zhèn)痛目的，為連續(xù)用藥，總劑量屬安全范圍［4］。因此作為DUI值＞1的4種藥物，應(yīng)理解為日處方量大于DDD值，并不能說此藥用法不合理?？纱蚱谖以合牧坎欢?，作為癌痛第二階梯的鎮(zhèn)痛藥，其DUI值＜1，建議在使用中可以根據(jù)患者病情適當調(diào)整用藥劑量以達到更好的鎮(zhèn)痛效果。

通過以上分析，我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用基本合理。為達到WHO提出的“無痛”目標，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照《麻醉藥品管理條例》規(guī)范化疼痛治療，選擇適當?shù)乃幬锖蛣┝浚岣呗樽硇枣?zhèn)痛藥合理用藥的知識水平，努力讓患者緩解疼痛，改善功能，提高生活質(zhì)量。

［1］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:171-174.

［2］ 楊樹聲，郭永福，馬真金.我院2003-2006年麻醉性鎮(zhèn)痛藥利用分析［J］.中國藥房，2007，18(23):1779-1780.

［3］ 陳小紅，廖紅娥.某院門急診麻醉藥品應(yīng)用分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9(6):76-77.

［4］ 徐彤彤，許筱.我院住院患者麻醉藥品使用情況分析［J］.海峽藥學(xué)，2010，11(1):150-151.