賈振綱

（榆林市第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)2科，陜西榆林719000）

風(fēng)濕性心臟病引起腦栓塞的新認(rèn)識(shí)

賈振綱

（榆林市第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)2科，陜西榆林719000）

目的探討風(fēng)濕性心臟病引起腦栓塞血管內(nèi)血栓的成因。方法回顧性分析36例風(fēng)心病腦栓塞患者治療及轉(zhuǎn)歸資料。結(jié)果通過(guò)臨床不同的處理，結(jié)果顯示多數(shù)病例血栓形成均可爭(zhēng)取靜脈溶栓或動(dòng)脈溶栓，而非傳統(tǒng)的抗凝、抗血小板聚集，而不去爭(zhēng)取開(kāi)放血管治療。結(jié)論風(fēng)濕性心臟病引起腦栓塞多半并非瓣膜贅生物的形成導(dǎo)致腦栓塞，而是由于非瓣膜病性心房顫動(dòng)腦栓塞或動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞。

腦栓塞；風(fēng)濕性心臟?。环前昴げ⌒孕姆款潉?dòng)

風(fēng)濕性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱風(fēng)心?。┮鹉X栓塞臨床常見(jiàn)。通過(guò)分析腦栓塞超早期溶栓治療、栓塞后血管再通機(jī)理及患者全腦血管DSA、頭顱MRI等影像學(xué)動(dòng)態(tài)資料，探討引起腦栓塞血管內(nèi)血栓的成因，可以提高對(duì)風(fēng)心病引起腦栓塞的臨床認(rèn)識(shí)，從而指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009－04～2010－07外出進(jìn)修學(xué)習(xí)及我院神經(jīng)二科風(fēng)心病腦栓塞患者，入組患者共36例，男性22例，女性14例，年齡40～69歲，平均53.0歲。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010年中國(guó)腦血管病防治指南腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，②通過(guò)CT／MRI檢查排除顱內(nèi)出血，確診為缺血性卒中，③有引起心源性栓子的原因，排除其他原因明確的腦梗死，④心電圖顯示心房顫動(dòng)。

1.2 方法

患者入院后均行血常規(guī)、血糖血脂、凝血、心肌酶譜、C反應(yīng)蛋白、心電圖、心臟超聲、頸部血管彩超及經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）等檢查；MRI檢查：全部病例入院1周內(nèi)行MRI檢查，同時(shí)行DWI檢查；明確責(zé)任病灶及急性新鮮梗死，判斷病變發(fā)生時(shí)間如超過(guò)時(shí)間窗能否行靜脈溶栓治療；必要時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）和數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）等。排除心源性腦栓塞中其他高危及中危因素，所有患者經(jīng)評(píng)估后能否首先行靜脈溶栓治療，其標(biāo)準(zhǔn)為：發(fā)病4.5 h之內(nèi)無(wú)論為何種性質(zhì)病因，只要無(wú)溶栓禁忌，首先行靜脈溶栓治療；發(fā)病超過(guò)4.5 h，對(duì)比頭顱MRI檢查，評(píng)估后決定是否行靜脈溶栓治療。

2 結(jié)果

9例患者急診行全腦血管造影術(shù)。造影時(shí)發(fā)現(xiàn)4例左側(cè)大腦中動(dòng)脈、2例右側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)血管未顯影（其中3例動(dòng)脈溶栓后血管再通）；2例大腦后動(dòng)脈未顯影；1例血管造影未見(jiàn)明顯異常。1周后3例由于臨床癥狀漸輕，復(fù)查全腦血管DSA；2例血管完全再通，血管分布區(qū)主干灌注良好，1例血管造影未見(jiàn)明顯變化。

16例由于發(fā)病在4.5 h之內(nèi)，其中5例急診行靜脈rtPA50～80mg溶栓，溶栓后48 h 3例行DSA檢查，2例血管再通，1例出現(xiàn)無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血；11例行尿激酶80～100萬(wàn)單位溶栓，其中7例溶栓后臨床癥狀明顯緩解；2例1周后臨床癥狀漸緩解，復(fù)查頭顱MRI，病灶明顯縮??；2例病情無(wú)變化。

11例超過(guò)了急性期溶栓時(shí)間窗，給予低分子肝素皮下注射，阿司匹林、華法林口服等藥物治療，以及肢體功能鍛煉。其中5例頭顱MRI病灶明顯減小，3例頭顱MRI病灶略減少，而3例系大面積腦梗塞，頭顱MRI示灶周水腫加重。

3 討論

心源性腦栓塞約占全部腦梗塞病例15%［2］。以往觀點(diǎn)認(rèn)為：風(fēng)心病瓣膜贅生物的形成導(dǎo)致腦栓塞為心源性腦栓塞最主要的病因，但近年來(lái)許多風(fēng)心病患者發(fā)生腦栓塞行心臟超聲檢查并未發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物，因此需考慮有其他因素導(dǎo)致腦栓塞的發(fā)生。近年來(lái)提出非瓣膜病性心房顫動(dòng)（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）腦栓塞，或者并非直接由心臟病變所引起。因此當(dāng)有風(fēng)濕性心瓣膜病史發(fā)生腦栓塞時(shí)，需區(qū)分血栓的性質(zhì)：是由于風(fēng)心瓣膜病瓣膜贅生物脫落引起的腦栓塞、非瓣膜病性心房顫動(dòng)腦栓塞、還是原本就是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血栓形成導(dǎo)致動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞。其臨床處理不完全相同。

血栓發(fā)生機(jī)理及血栓性質(zhì)：①風(fēng)心病瓣膜贅生物的形成：是由于病變瓣膜表面，尤以閉鎖緣向血流面的內(nèi)皮細(xì)胞，由于受到瓣膜開(kāi)關(guān)時(shí)的摩擦，易發(fā)生變性、脫落，暴露其下的膠原，誘導(dǎo)血小板在該處沉積、凝集，形成白色血栓（稱為疣狀贅生物）。病變后期，贅生物發(fā)生機(jī)化。②非瓣膜病性心房顫動(dòng)腦栓塞血栓形成：當(dāng)心房發(fā)生顫動(dòng)時(shí)，不規(guī)則的心房壁運(yùn)動(dòng)引起心房血流方向紊亂、流速變慢、血流淤滯，血小板頻繁碰撞使血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)異常，繼而導(dǎo)致心內(nèi)膜及血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和血小板活化。［3］栓子主要成分是紅色血栓。③大部分病例心臟超聲檢查并未發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物，且未發(fā)生心房附壁血栓，故可能存在第3種因素，即發(fā)生了動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞。栓子主要成分是白色血栓。

由于目前尸解資料匱乏，從影像學(xué)很難判斷出栓塞血栓的性質(zhì)，對(duì)研究風(fēng)心病腦栓塞栓子的來(lái)源起到明顯的阻礙作用，進(jìn)而無(wú)法有效預(yù)防栓塞的發(fā)生。Park等［4］通過(guò)早期DWI的梗死灶進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，皆有風(fēng)心病患者中發(fā)生動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞型腦梗塞大腦中動(dòng)脈分布區(qū)較多；單純心源性腦栓塞以皮質(zhì)、皮質(zhì)下梗死為多。風(fēng)心病房顫患者所堵塞部位靠近動(dòng)脈主干：以左側(cè)大腦MCA多見(jiàn)，皮質(zhì)下和皮質(zhì)－皮質(zhì)下梗死為多。

但從臨床角度講，當(dāng)風(fēng)心病患者發(fā)生腦栓塞時(shí)，須在短時(shí)間內(nèi)決定治療方案。以往經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，風(fēng)心病房顫發(fā)生腦栓塞為瓣膜贅生物（白色血栓）所致，現(xiàn)有溶栓藥對(duì)瓣膜贅生物幾無(wú)作用，因此認(rèn)為該部分患者雖發(fā)病在4.5 h內(nèi)，也不采取溶栓治療。目前全腦血管DSA研究證實(shí)〔1〕：大多數(shù)發(fā)病在4.5 h內(nèi)風(fēng)心病患者溶栓治療是有效可行的。原因?yàn)椋浩湟唬簽闋?zhēng)取超早期溶栓這一“黃金”時(shí)期，我們現(xiàn)有手段不能在短時(shí)間內(nèi)急診完成頭顱MRI、心臟彩超、TCD、頸部血管B超等檢查；頭顱CT平掃＋灌注也要花費(fèi)較多時(shí)間；其二：多數(shù)風(fēng)心病患者并不能憑現(xiàn)有手段查出血栓一定來(lái)源于心臟或其瓣膜；且多數(shù)病例查心臟B超并未發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物及心房附壁血栓；其三：部分風(fēng)心病患者可能并存有頸部血管動(dòng)脈粥樣硬化，即不是發(fā)生了心源性腦栓塞，而是發(fā)生了動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞；其四：影像學(xué)判斷血栓性質(zhì)只代表“共性”，且目前認(rèn)識(shí)有限，不能準(zhǔn)確判定“個(gè)性”。第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院帥杰教授認(rèn)為傳統(tǒng)意義風(fēng)心病腦栓塞，大多數(shù)病例不是真正意義上的心源性腦栓塞，而是發(fā)生了動(dòng)脈—?jiǎng)用}栓塞，且被DSA、動(dòng)靜脈溶栓所證實(shí)。因此認(rèn)為在風(fēng)心病史患者發(fā)生腦栓塞，當(dāng)無(wú)足夠證據(jù)證明系瓣膜贅生物或心房附壁血栓，均可先爭(zhēng)取在“黃金時(shí)間”內(nèi)溶栓，這可避免大多數(shù)病人發(fā)生不可逆性／嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損癥狀。

因此臨床需重視風(fēng)心病腦栓塞患者的超早期溶栓治療，提高對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)。當(dāng)這類病人溶栓后血管再通或自發(fā)再通，說(shuō)明患者其實(shí)發(fā)生的是動(dòng)脈—?jiǎng)用}栓塞或非瓣膜性心房顫動(dòng)引起腦栓塞。這樣就提高了腦栓塞病人的臨床治愈率。

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R593.21

A

1672－2639（2011）01－0063－02

2010－12－26；責(zé)任編輯 王景鴻］