王天恩 新疆和靜縣人民醫(yī)院 841300

我院自2006年11月-2010年10月在CT的幫助下行微創(chuàng)手術(shù)方法治療高血壓腦出血20例,取得顯著療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例患者中,男7例,女13例。年齡34～76歲,平均年齡52.2歲,有明確高血壓病史者16例。

1.2 臨床表現(xiàn) 術(shù)前意識(shí)障礙程度:清醒5例,嗜睡4例,淺昏迷6例,中度昏迷3例,重度昏迷2例;出血部位CT示:左側(cè)基層節(jié)區(qū)出血6例,右側(cè)基底層節(jié)區(qū)出血8例,皮質(zhì)下出血3例,血腫破入腦3例;根據(jù)多田氏方法計(jì)算法:血腫量30～50ml為12例,50ml以上者8例。

1.3 手術(shù)方法 (1)定位:根據(jù)CT片提示的基線(外耳道與骨性耳洞相差1cm向上1cm)做標(biāo)記,或用耳尖上第一層面為標(biāo)示線向上找血腫中心。(2)手術(shù)操作:CT血腫定位,以確定好穿刺進(jìn)針點(diǎn),消毒鋪巾,定位點(diǎn)局部麻醉后,用尖刀切開約0.6cm的切口深達(dá)顱骨,微創(chuàng)穿刺固定電鉆后進(jìn)入切口內(nèi)開動(dòng)電鉆,穿刺突破顱骨后,進(jìn)入顱底部(計(jì)算血腫時(shí)已測(cè)好選用多深穿刺針),退出電鉆,擰松針芯后并拔出,如進(jìn)入血腫腔,這時(shí)可見發(fā)紫和暗色血液流出,固定穿刺針,CT復(fù)查,確定穿刺針是否對(duì)準(zhǔn)血腫中央,否則調(diào)整穿刺方位,成功后,抽吸血腫,并配合血腫沖洗液沖洗,不易引出的血凝塊,則用血腫液化劑進(jìn)行溶解,夾管2h后引流,仍不能溶解的,可進(jìn)行反復(fù)多次溶解。

1.4 腦室出血 腦室出血多數(shù)為臨近腦室的腦組織出血破入腦室,常造成一側(cè)或雙側(cè)腦室鑄型,腦脊液循環(huán)梗阻,治療時(shí)除行腦組織血腫穿刺引流外,還需單側(cè)或雙側(cè)腦室穿刺碎吸引流,尿激酶沖洗。

2 術(shù)后處理

2.1 常規(guī)處理 (1)術(shù)后血腫溶解及沖洗引流;(2)復(fù)查CT;(3)重癥高血壓腦出血的檢測(cè)與護(hù)理;(4)防止感染,適當(dāng)脫水,防止并發(fā)癥;(5)康復(fù)治療。

2.2 微創(chuàng)技術(shù)清除高血壓腦出血注意事項(xiàng)

2.2.1 手術(shù)并發(fā)癥的處理。(1)顱內(nèi)繼續(xù)出血及再出血。本組顱內(nèi)2次出血1例,經(jīng)搶救無(wú)效死亡,kazui等研究發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大的發(fā)生率在超急性期最高,6h內(nèi)者,發(fā)生率83%;6～24h者為17%;24～48h無(wú)血腫擴(kuò)大,繼續(xù)出血有3個(gè)預(yù)測(cè)因素,按強(qiáng)度依次為:起病至入院時(shí)間短,酗酒,意識(shí)障礙;血腫的形狀不規(guī)則,纖維蛋白原水平低,此外,早期大量使用甘露醇可能也是繼續(xù)出血的因素,再出血的發(fā)生率為4%～16%,本級(jí)發(fā)生為5%,主要原因與血腫排空速度太快,導(dǎo)致原發(fā)性出血?jiǎng)用}失去血腫塊拖依而出血有關(guān),其次是定位不準(zhǔn)或穿刺方向有誤、血壓過高、長(zhǎng)期酗酒、抽煙、肝功能障礙有出血傾向、血腫形狀不規(guī)則、再次對(duì)側(cè)出血、躁動(dòng)不安或情緒激動(dòng)者易再出血,動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形再出血。如發(fā)現(xiàn)再出血,可給予腎上腺鹽水沖洗開放引流,或立止血IKV沖洗。(2)術(shù)后有大量腦脊液滲出。術(shù)中如果穿刺針與蛛網(wǎng)膜下腔或腦室相通,出血并破入腦室型出血中,一般都有一定量的腦脊液引出,如保持顱內(nèi)壓平衡,一般認(rèn)為有利于治療,但出血液化劑不易聚集到血腫,減慢血塊溶解和排除速度。此外,應(yīng)注意引流高度,防止顱內(nèi)壓和氣體進(jìn)入顱內(nèi),拔針后如有腦脊液,則消毒后應(yīng)全層頭皮縫合。(3)顱內(nèi)感染。本組20例中均無(wú)發(fā)生。(4)顱內(nèi)積氣。多因血腫抽吸后,相對(duì)低壓,引流管位置太低,氣體進(jìn)入顱內(nèi)。小量氣體對(duì)顱影響不大,但如果量大,并有一定張力,則增大顱內(nèi)壓,如中線移位,則需積極處理通過體位排出,必要時(shí)穿刺放出顱內(nèi)積氣。(5)應(yīng)激性潰瘍。主要見于重癥高血壓腦出血患者,其出血常累及鞍區(qū)、下丘腦、腦干及出血破入腦室者,出血常反復(fù)發(fā)生,量多少不一,本組出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍者6例,發(fā)生率為30%,一般重癥腦出血患者,入院后常規(guī)給予H2受體阻滯劑,及 H+泵抑制劑,如:甲氰米胍和奧美拉唑等,以減少胃酸分泌,同時(shí)停鼻飼及停腎上腺皮質(zhì)激素類藥物,及時(shí)輸血補(bǔ)液預(yù)防失血性休克。(6)肺炎、褥瘡。重型腦出血患者,常因咳嗽反射減弱,嘔吐物誤吸、臥床至痰液引流不暢和平臥不能自主翻身致背臀部受壓過久,血運(yùn)障礙,器官插管、氣管切開輔助呼吸、霧化吸入等的污染,抗菌素的不合理應(yīng)用,激素所致免疫低下,均易致肺部感染和褥瘡發(fā)生,治療應(yīng)用廣譜抗菌素,根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選用抗菌素,痰液引流不暢者盡早氣管切開,并加強(qiáng)吸痰、翻身、拍背等護(hù)理,同時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、熱量和維生素。(7)急性腎功能衰竭。重型高血壓腦出血常并發(fā)急性腎功能不全:①腦出血致應(yīng)急性反應(yīng),致全身及局部血管活性物質(zhì)如茶酚胺分泌釋放,致腎血管收縮,腎血管流量減少,腎小球?yàn)V過率下降;②高血壓:腦出血患者常伴有動(dòng)脈硬化,腎動(dòng)脈相對(duì)狹窄,持續(xù)或高顱內(nèi)壓,導(dǎo)致血壓升高,腎動(dòng)脈痙攣,腎血流量減少;③腦出血患者,一般需控制液體量,并嘔吐出汗,血容量相對(duì)不足,激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),使腎小管重吸收增多,尿量減少,血黏稠度增加,腎小管的清除功能減弱;④某些藥物,特別是一些抗生素及甘露醇的應(yīng)用,損傷腎小球和腎小管,急性腎功能衰竭以預(yù)防為主,注意血容量,保證水、電解質(zhì)平衡,24h尿量在1 000～1 500ml以上,檢測(cè)尿常規(guī)及血尿素氮、肌酐變化,發(fā)現(xiàn)有腎功能損害,停用腎毒性藥物,并給予相應(yīng)治療。

2.2.2 術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)。多數(shù)重癥腦出血患者都死于急性期,主要死亡原因?yàn)轱B內(nèi)高壓、腦疝、消化道出血、感染、ARDS、急性腎功能衰竭等危及生命的并發(fā)癥,如果能嚴(yán)密監(jiān)護(hù),及時(shí)準(zhǔn)確的掌握病情,并給予正確治療,是患者度過危險(xiǎn)期的重要環(huán)節(jié),可大大降低危重患者死亡率及致殘率。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù),1997年在全國(guó)推廣以來,已在全國(guó)30個(gè)省,2 000多家醫(yī)院開展此項(xiàng)技術(shù),并有10萬(wàn)多例的臨床治療經(jīng)驗(yàn),該技術(shù)簡(jiǎn)單安全,微創(chuàng)高效,價(jià)格便宜,可在我國(guó)推廣應(yīng)用,這項(xiàng)技術(shù)特別適合基層醫(yī)院。