孫莉靜 徐曉璐 徐正梅

臨床實習(xí)作為在校教育的最后階段，是醫(yī)學(xué)生把醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐融會貫通的過程，該過程將為醫(yī)學(xué)生了解、熟悉、掌握各種實踐操作技術(shù)，培養(yǎng)臨床思維和獨立分析問題、解決問題的能力提供必要的機(jī)會和條件。醫(yī)學(xué)生經(jīng)過基礎(chǔ)理論課學(xué)習(xí)后，進(jìn)入臨床各科室實習(xí)。在實習(xí)初期，實習(xí)生都能積極主動地學(xué)習(xí)，經(jīng)過一段時間的實習(xí)，對臨床工作有了初步認(rèn)識和了解后，部分學(xué)生實習(xí)熱情減退，極個別學(xué)生甚至以各種借口不參加實習(xí)。當(dāng)前在部分實習(xí)生中出現(xiàn)的不同程度的厭學(xué)現(xiàn)象，已引起臨床帶教老師的重視。本文試圖分析影響實習(xí)生實習(xí)積極性的因素，并提出相應(yīng)對策以供臨床教學(xué)實踐試行。

一、影響實習(xí)生實習(xí)積極性的可能因素

1.思想觀念上對前途有渺茫感:實習(xí)生從年齡上講都是“90后”，思想活躍，以自我為中心，人生觀、價值觀多元化，進(jìn)入實習(xí)后管理相對放松，處于一種“半工半讀”狀態(tài)[1]。在整個社會大環(huán)境就業(yè)難的影響下，部分學(xué)生產(chǎn)生了消極情緒，感覺前途渺茫，缺乏學(xué)習(xí)目標(biāo)，沒有努力方向，認(rèn)為學(xué)好學(xué)壞都一個樣，對臨床實習(xí)提不起興趣，自然也不能做到好學(xué)、樂學(xué)。

2.臨床實習(xí)與考研之間的矛盾:臨床實習(xí)正值準(zhǔn)備考研的階段，因此如何正確處理好實習(xí)與考研的關(guān)系，至關(guān)重要。由于受就業(yè)前景等因素的影響，大部分實習(xí)生期望通過考研究生的途徑來改變就業(yè)難的問題，部分學(xué)生甚至片面地認(rèn)為實習(xí)與考研無關(guān)，把實習(xí)基地當(dāng)成考研基地[2]。學(xué)習(xí)的重點也發(fā)生轉(zhuǎn)移，沒有合理安排好實習(xí)與復(fù)習(xí)考研的時間匹配，將臨床實習(xí)的大部分時間用在備考研究生上，忽視了臨床技能、知識、能力等多方面的綜合培養(yǎng)和提高。其實由于受名額限制，真正被錄取為研究生的學(xué)生只是少數(shù)。部分考研失敗的學(xué)生因為忽視了臨床實習(xí)，畢業(yè)后進(jìn)入工作崗位一籌莫展。

3.教和學(xué)之間缺乏平等和溝通:存在主義哲學(xué)家布貝爾提出著名的“我與你”(I-You)關(guān)系理論，強(qiáng)調(diào)師生之間的對話關(guān)系，應(yīng)該以真誠、相互信賴的方式進(jìn)行。但在臨床教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)個別帶教老師對實習(xí)生不夠尊重和關(guān)心，甚至連學(xué)生的姓名都不知道，也不去了解，一律以“同學(xué)”代替。部分老師只注意用學(xué)員，不注意培養(yǎng)學(xué)生，把學(xué)生當(dāng)成廉價勞動力，有的甚至讓學(xué)生給自己干私活，完全忘記了實習(xí)的目的。在臨床任務(wù)重、床位周轉(zhuǎn)快的科室，帶教老師自身工作量大，缺乏足夠的耐心，手把手地教授和講解的機(jī)會減少，實習(xí)生不知道應(yīng)該干什么、學(xué)什么，缺乏目的性。有的老師甚至嫌實習(xí)生速度慢，為了趕效率大量的操作機(jī)會不讓實習(xí)生做，只讓其做某些簡單的協(xié)助工作或機(jī)械地書寫病歷。部分實習(xí)生在臨床工作中學(xué)不到東西，整天疲于應(yīng)付一些跑腿的事，對帶教老師不滿意，產(chǎn)生抵觸情緒，認(rèn)為收獲不大，一定程度上挫傷了實習(xí)的積極性。

4.帶教老師臨床教學(xué)積極性不高:實習(xí)生在臨床上的收獲與帶教老師的教學(xué)水平直接相關(guān)，目前臨床帶教老師從整體素質(zhì)上講存在參差不齊的現(xiàn)象，有進(jìn)修醫(yī)生、研究生帶教，也有住院醫(yī)師帶教。而目前很多單位晉升職稱的準(zhǔn)入門坎主要看科研，比如基金和SCI論文的數(shù)量，對教學(xué)情況相對輕視，造成部分帶教老師認(rèn)為在實習(xí)生培養(yǎng)上干多干少一個樣，指導(dǎo)學(xué)生實習(xí)的積極性不高[3]。為了實現(xiàn)自我提高，帶教老師忙于利用業(yè)余甚至工作時間充電如考碩、考博、做課題、寫論文等，占去了很多的時間和精力，從事教學(xué)的熱情減退。

5.醫(yī)患之間關(guān)系緊張因素的影響:隨著人們法律意識的普遍增強(qiáng)，對醫(yī)療服務(wù)的要求愈來愈高，患者維權(quán)意識在不斷增強(qiáng)，除了容易出現(xiàn)醫(yī)療矛盾糾紛外，也給臨床教學(xué)帶來諸多壓力[4]。同時，學(xué)習(xí)生數(shù)量增加，臨床患者數(shù)相對不足，某些典型病例更是資源不足。由于一些查體可能增加患者的不適感或者被反復(fù)示教，有些患者會逃避實習(xí)生的問診和檢查，甚至拒絕成為教學(xué)實習(xí)的對象。特別是在實踐技能操作上，相當(dāng)一部分患者不想當(dāng)“試驗品”，拒絕實習(xí)生為他們做任何操作，實習(xí)生動手的機(jī)會越來越少[5]。同時，《醫(yī)療事故處理條例》的頒布，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格依法行醫(yī)，個別帶教老師也不愿因?qū)嵙?xí)生的介入而發(fā)生一些不必要的醫(yī)療糾紛。因而給臨床教學(xué)工作帶來很多困難，難以按教學(xué)大綱完成臨床教學(xué)任務(wù)。

二、針對以上因素采取的相應(yīng)對策

1.從思想上強(qiáng)化實習(xí)生素質(zhì)教育:加強(qiáng)醫(yī)療安全教育形勢教育，從思想上重視實習(xí)，使他們認(rèn)識到在目前日益嚴(yán)峻的醫(yī)療形勢下，老師為他們創(chuàng)造的實踐機(jī)會非常難得，要抓緊機(jī)會實習(xí)，認(rèn)真完成實習(xí)各階段的實踐，意識到無論身在何方，臨床實習(xí)對個人的自身發(fā)展和成材是大有裨益的。

2.提高帶教老師的臨床教學(xué)水平:建立帶教老師臨床教學(xué)工作業(yè)績量化評價體系，對老師采用多利益杠桿，將教學(xué)業(yè)績與晉升職稱等直接掛鉤，提高帶教老師的教學(xué)積極性。在教學(xué)中采用多元化的教學(xué)模式，如多媒體講課、病例討論等，做到教學(xué)內(nèi)容在臨床工作中有實用性。定期指導(dǎo)實習(xí)生收集資料，制作PPT課件，針對臨床中感興趣的個案進(jìn)行講解，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、分析問題的能力。協(xié)助實習(xí)生與病人建立良好的醫(yī)患關(guān)系，為實習(xí)生爭取更多的臨床實踐機(jī)會，在保證醫(yī)療安全的前提下讓他們掌握基本臨床技能。同時，針對實習(xí)過程中存在的問題及時與實習(xí)生進(jìn)行交流溝通，建立真誠、平等、可信賴的師生關(guān)系。

3.完善現(xiàn)行制度，獎懲分明，合理利用外在激勵，激發(fā)實習(xí)生對學(xué)習(xí)結(jié)果的追求:定期舉辦實習(xí)知識競賽，比如內(nèi)科技能操作比賽、體格檢查競賽等，運(yùn)用知識競賽獎勵機(jī)制，培養(yǎng)學(xué)生的成就感。評選實習(xí)生標(biāo)兵，對科室、學(xué)生普遍反映較好的實習(xí)生給予一定的物質(zhì)獎勵。完善健全實習(xí)考核體系，將實習(xí)考勤成績納入總成績中，加強(qiáng)實習(xí)各環(huán)節(jié)的督導(dǎo)檢查。對實習(xí)生違紀(jì)行為進(jìn)行全面嚴(yán)肅處理，如實習(xí)時間在宿舍打牌、玩電腦游戲等。

在分析了可能影響實習(xí)生實習(xí)積極性因素的前提下，以上舉措可激發(fā)實習(xí)生的實習(xí)熱情，更好地完成在校教育的最后階段打好基礎(chǔ)，提前進(jìn)入角色，為最終為成為合格的臨床醫(yī)生做好準(zhǔn)備。

1 聶小蒙，李強(qiáng)，徐曉璐.臨床醫(yī)學(xué)院做好實習(xí)生帶教.解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17(2):170-172

2 沈文浩.醫(yī)學(xué)實習(xí)生教學(xué)的幾點思考.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2006，3(30):114-115

3 鮮述彥，蒲春梅.提高醫(yī)學(xué)實習(xí)生實踐技能的幾點思考.醫(yī)學(xué)信息·醫(yī)藥版，2008，21(11):82-83

4 陳妙玲，盧國仁，詹添福，等.醫(yī)學(xué)實習(xí)生與病人溝通能力的探討.中國中醫(yī)藥咨訊，2010，2(15):204-205

5 范秀華.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)實習(xí)生管理的實踐與體會.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，25(2):197-198