唐瑜 陳曉勤

溝通能力是醫(yī)療實踐活動的基礎。世界高等醫(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言》中指出:“所有醫(yī)生必須學會交流和處理人際關系的技能，缺少共鳴與技術不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)”。美國醫(yī)學院協(xié)會要求“在培養(yǎng)未來醫(yī)生時，應使每一位醫(yī)生不僅具備精湛的醫(yī)術，更具有良好的溝通能力”[1]。而長期以來我國的醫(yī)學教育注重醫(yī)學生專業(yè)知識和操作技能的傳授，忽視了人文實踐能力的培養(yǎng)，導致醫(yī)學生溝通能力不足，以至于將來走上工作崗位后，因醫(yī)患溝通不佳引起的醫(yī)患沖突不斷發(fā)生。因此，培養(yǎng)醫(yī)學生良好的溝通能力成為當前醫(yī)學教育的迫切需要[2]。

目前在我國有關醫(yī)學生溝通能力培養(yǎng)的教育模式還處于探索之中，我們認為醫(yī)學生溝通能力的培養(yǎng)應該一直貫穿于整個醫(yī)學教育的始終，而不是醫(yī)學教育的某一個階段。近年來，筆者學校積極致力于醫(yī)學生溝通能力的培養(yǎng)，在這方面做了一些課堂教學方法的嘗試和探索，取得了一些成效，現(xiàn)總結如下。

一、醫(yī)患溝通的重要性及當前醫(yī)學生溝通能力存在的問題

隨著醫(yī)學模式的逐步轉變，以“病患為中心”的醫(yī)療服務理念也逐漸成為人們的共識。但要實現(xiàn)這一理念，構建和諧的醫(yī)患關系，就必須大力提高醫(yī)務人員的醫(yī)患溝通能力。因為醫(yī)患溝通是建立和諧醫(yī)患關系的重要途徑[3]。構建和諧的醫(yī)患關系，避免和減少醫(yī)患之間的矛盾，為患者提供人性化的醫(yī)療保健服務，將成為21世紀醫(yī)院創(chuàng)新經(jīng)營的關鍵[4]。和諧醫(yī)患關系的建立，不僅有利于醫(yī)患雙方個體的信任合作及關系融洽，更重要的是它能推動醫(yī)學發(fā)展和社會進步，是一個意義重大而深遠的理論與實踐問題[5]。因此，對醫(yī)學生溝通能力的培養(yǎng)就顯得尤為重要。

但當前醫(yī)學生的溝通能力存在著不少問題[2，6]。醫(yī)學生在校學習期間缺乏針對溝通能力的專門培養(yǎng)，并對醫(yī)患關系認識不足，故而在醫(yī)療實踐中缺乏醫(yī)患溝通技巧上的應對策略。當與病人溝通時普遍存在著自信心不足、緊張、焦慮等心理狀態(tài)。由于醫(yī)學教育涉及的課程多，教學任務重，所以專業(yè)課教師往往偏重于專業(yè)知識的傳授，而忽視了醫(yī)學生溝通能力的培養(yǎng)。同時學校在醫(yī)學生實習前提供的與患者接觸的機會并不多，上述因素最終導致了醫(yī)學生進入醫(yī)院實習后常常難以適應醫(yī)療工作，甚至出現(xiàn)醫(yī)患溝通障礙與交流恐懼。

二、醫(yī)學專業(yè)課教學中的溝通訓練

醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)在西方國家的醫(yī)學院校中由來已久。通過開設醫(yī)患溝通系列課程，傳授給醫(yī)學生溝通的知識和技能。有文獻報道，我國大多數(shù)醫(yī)學院校只是在“臨床技能”中講授“問診技巧”時才涉及與病人溝通的一些技能，尚未在醫(yī)學院校開設醫(yī)患溝通教育系列課程[2]。筆者學校早在2005年就已經(jīng)開設了專門的《交流與溝通學》，最早在護理專業(yè)學生中進行，現(xiàn)已經(jīng)逐步推廣到全校所有專業(yè)的學生。通過幾年的實踐，我們認為溝通能力的培養(yǎng)應貫穿于整個醫(yī)學教育中，而不僅僅是依靠《交流與溝通學》這樣的專門課程。畢竟在醫(yī)學教育中，絕大部分是與醫(yī)學相關的專業(yè)課程，如果在醫(yī)學專業(yè)課中融入溝通訓練，那么在潛移默化中將影響醫(yī)學生的溝通能力的形成。

1.溝通在醫(yī)學專業(yè)課程教學安排中的體現(xiàn):師生之間的溝通是否及時、順暢不僅決定了該門專業(yè)課程教學的效果，而且為醫(yī)學生的溝通能力培養(yǎng)起到了示范作用。試想如果師生之間存在溝通障礙，談何溝通能力的培養(yǎng)。例如我們生理課在開課1～2周后，就會由授課教師召集部分學生代表召開教學討論會。重點了解對目前的教學方式方法是否適應，是否有需要改進的地方。通過這次信息反饋以便授課教師及時調整自己的教學思路。學期末進行完課終考試，學生知道成績后，由教研室主任召集部分學生代表再次召開教學討論會，除授課教師以外的所有教研室成員均參加。重點了解學生對授課教師教學方式方法的意見和建議。學生反饋的信息總結后，由教學秘書告知授課教師，以利于該教師將來教學的改進與提高。對于參會的其他教師而言，不僅是一次有益的師生溝通體驗，而且通過學生的反饋意見對自身教學的提高也大有裨益。

2.課堂溝通訓練的實施方法:我們在對醫(yī)學生進行課堂溝通能力訓練時，均從以下5個方面著手:第一，溝通傾向包括猶豫、膽怯、不自然(焦慮)和拒絕發(fā)言;第二，語言溝通能力包括表達能力(普通話、音量適中、發(fā)音清晰、吐字準確、語調語速恰當、無不良習慣用語)和組織能力(連貫性、邏輯性、簡潔性、流暢性、整體性);第三，非語言溝通能力包括儀表(容貌、服飾、裝飾的整潔或適宜)、體態(tài)(姿勢、手勢、動作的端莊、得體)、表情(開放式、自然大方、目光不回避)以及綜合(面向老師或同學、自信、尊重);第四，傾聽技能包括傾聽態(tài)勢(積極傾聽、全神貫注)和傾聽回應(姿態(tài)表情反應、言語應答);第五，內容掌握程度(與溝通能力訓練無關，但與課堂教學內容有關，也是同學發(fā)言的內容)。

在課堂教學活動中，我們多采用學生參與的互動式(雙向)教學模式，盡量多提供給學生課堂發(fā)言的機會和時間。在學生發(fā)言過程中，觀察學生溝通傾向、語言和非語言溝通能力、傾聽技能，簡短指導或點評表現(xiàn)突出的學生(特好或特差)。教師按上述5個方面對學生進行指導。采用《學生溝通能力訓練成績登記表》記錄學生發(fā)言次數(shù)和成績，5個方面的評價指標可用5分制方式給分。比如，某學生5個方面都不錯，給5分;某學生問題回答錯了，而其他4方面不錯，則給4分。

三、課堂溝通訓練在《生理學》教學中的運用

《生理學》是醫(yī)學教育課程體系中的專業(yè)基礎課程，能為醫(yī)學生將來從事醫(yī)療工作提供必須的基礎知識、基本理論。為此，我們盡量把溝通能力的培養(yǎng)貫穿于《生理學》的教學過程中，現(xiàn)以“心臟射血與充盈過程”為例示之。

心臟的射血與充盈過程是循環(huán)生理部分的重點內容，也是難點內容。在一個心動周期中的每一個時相(比如心縮始期、等容收縮期等)，均發(fā)生了心室的收縮、舒張，心內壓力的升高、降低，瓣膜的開、關以及血流方向(離心和回心)和容積(減少和增加)的變化。對于學生來說，掌握心動周期每一個時相中的上述因素的變化，即是重要的同時也是困難的。學生常常混淆不同心動周期時相中這些因素的變化。為了讓學生順利地掌握這個生理學的重點教學內容，并且同時得到課堂溝通能力的培養(yǎng)，我們做了以下的一些教學方法的探索。

1.提出問題并提供方法:在黑板上寫出“①心肌的舒縮;②瓣膜的開關;③血流方向;④容積變化;⑤心內壓的變化”等心動周期中變化的5個方面，并編號。向學生提出一個問題“在心動周期中，這5個變化哪一個在前，哪一個在后?給它們排序”。給出10～15min時間，讓學生帶著這個問題，快速地閱讀教材中的相關內容，從中找到答案，并且允許學生之間的相互討論結果。

2.獲得學生的答案:按學號隨機地請同學來回答這個問題，讓學生講出自己認為正確的心動周期中各個因素變化的先后順序，比如“5-4-2-1-3”。教師將其順序寫在黑板上。當一個學生講完后，教師不要急于公布答案，也不要在表情、神態(tài)、動作和語言上流露出這個學生的回答是對還是錯。繼續(xù)請第二位同學回答，先問他“是否同意第一位同學的排序?”如果同意則請第三位同學，如果不同意，則將第二位同學的排序寫在黑板上。以此類推，直到?jīng)]有同學提出新的排序為止。假設最終黑板上出現(xiàn)了5種不同的排序，則讓全體同學進行選擇(每人只能選一種排序，不能棄權)，并通過舉手統(tǒng)計支持每一種排序的人數(shù)(比如同意5-4-2-1-3的同學請舉手，然后統(tǒng)計人數(shù))。課程進行到此時，仍對正確答案保密，引導學生進入下一個環(huán)節(jié)。

3.引導學生討論:比較各種排序的不同與相同之處，比如5-4-2-1-3與5-4-2-3-1，前面3項順序相同而最后兩項不同。讓支持每一種排序的學生，闡述自己選擇的理由，并分析為什么其他排序是“錯誤”(可能并不是真正的錯誤)的。教師要做的事情就是引導和觀察。引導學生討論的重點應放在不同的順序，以及運用教材的知識點上，不能讓討論發(fā)展成為人身攻擊或吵架。觀察有兩方面的內容:第一方面，通過觀察結合上述課堂溝通訓練的5個評價指標，給學生打分并對學生進行指導。比如提醒學生回答問題時要使用普通話，手上不應該有多余的動作，或回答時應該看著教師而不是低著頭看書等等。第二方面，根據(jù)學生的選擇和討論情況，發(fā)現(xiàn)學生在看教材時哪些內容已經(jīng)基本掌握，哪些內容通過看書不能解決，或者對知識點理解有誤。為進入下一個教學環(huán)節(jié)做準備。

4.根據(jù)學生的反饋及時調整教學:教師通過了解學生對排序的選擇以及學生之間就排序問題的討論，可以發(fā)現(xiàn)學生在心動周期學習中的薄弱點，從而相應地調整教學內容或者教學方法。比如，如果學生選擇“容積的變化”先于“心內壓的變化”，那么這些學生就很難理解等容收縮期或者等容舒張期。因此，在教學時針對上述兩個等容期就要講得特別詳細和深入。

四、課堂溝通訓練對教師的要求

從上述示例中我們不難發(fā)現(xiàn)，將課堂溝通訓練融入到專業(yè)課的教學活動中是可行的。在專業(yè)課中進行課堂溝通訓練，不會影響專業(yè)課的教學效果，甚至還可以激發(fā)學生的學習熱情，促進專業(yè)課的學習，取得事半功倍的效果。成功完成課堂溝通訓練的關鍵是教師如何扮演好自己的角色。

首先，教師應轉變思想，樹立一種以學生為中心，為學生服務的理念。主動放下架子，平等地與學生相處，創(chuàng)造一種和諧的師生關系，以利于溝通訓練的進行。其次，教師的主導作用不能變。盡管學生參與溝通的機會可能增多，但這個溝通是在教師的主導下進行的。由于學生的參與，課堂秩序可能發(fā)生變化，教師應注意維護，提高控制駕馭課堂秩序能力。再次，充分調動學生參與溝通訓練的能力。在溝通訓練中對學生以鼓勵、激勵為主，不給學生負性的評價，比如“你怎么這么笨。這題好簡單，你還答錯”等等。同時注意提問時隨機點名和主動舉手回答相結合。如果只采用主動舉手回答的方式，對于一些溝通能力較好，樂于在公眾面前表現(xiàn)的同學來說，他們會爭取每一次的發(fā)言機會，他們的溝通能力將得到進一步的訓練。而對于最需要訓練的一些溝通能力較差的學生來說，他們就會懶于主動回答。最后，通過課堂溝通訓練實踐努力提高教師自身的溝通能力，發(fā)揮言傳身教的作用。課堂上的溝通互動，學生人數(shù)多，想法多，可能會出現(xiàn)預想不到的情景，這對教師是一大考驗，所以教師應有預案，并通過不斷的課堂溝通訓練調高自身的應變能力。

1 張慧.對提高醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的探討[J].西北醫(yī)學教育，2006，14(4):362

2 闞延靜.關于提高醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的探討.醫(yī)學與哲學(人文社會醫(yī)學版)，2008，29(12):26，80

3 閆廣慶，任家順，陳洪，等.醫(yī)務人員人文素養(yǎng)在醫(yī)患溝通中的應用探討.重慶醫(yī)學2010，39(14):1927-1928

4 葛煥琦，潘煥峰，蔡寒青，等.談醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng).醫(yī)學與哲學(人文社會醫(yī)學版)，2008，29(12):25-29

5 楊立新.人身權法論[M].北京:中國檢察出版社，1996:399

6 鐘道平.對醫(yī)學生進行醫(yī)患溝通教育必要性的探討[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2006，12(12):155-157