楊大為，徐劍英，譚興華 (紹興市人民醫(yī)院，浙江紹興 312000)

計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)在我院藥劑科應(yīng)用已有好幾年了，隨著網(wǎng)絡(luò)的普及和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospital management information system，HMIS)的引進(jìn)，我院于2年前開始使用電子處方。電子處方的行文清晰，格式規(guī)范，以及網(wǎng)絡(luò)化的快捷的確給藥師工作及患者帶來了不少的便利。但是電子處方在這兩年的運(yùn)用中也遇上了一些問題，現(xiàn)探討如下。

1 方法

1.1 分析我院門診的流程 根據(jù)我院現(xiàn)行的HMIS，患者第一次來院時(shí)，需要完成一個(gè)注冊(cè)的過程，即個(gè)人的基本信息錄入，從而獲得一個(gè)永久的ID號(hào)。這個(gè)ID號(hào)就是該患者在我院身份的代表，今后患者在我院的一切診療活動(dòng)將都記錄于此號(hào)中。注冊(cè)完成后開始一個(gè)常規(guī)的診療過程:掛號(hào)→就診→醫(yī)生診治，包括診療項(xiàng)目檢查項(xiàng)目開具及電子處方錄入→憑ID號(hào)繳費(fèi)，繳費(fèi)后得到一張帶序列號(hào)的診療通知單及收據(jù)→憑診療通知單完成檢查和取藥。在整個(gè)診療過程中患者均不持有處方，根據(jù)ID號(hào)完成交費(fèi)及取藥過程。

我院電子處方最終是在門診藥房生成，而患者拿著診療通知書在藥房取藥。該通知書記錄了患者本次就醫(yī)的所有內(nèi)容及費(fèi)用。診療通知書、收據(jù)和處方在患者繳費(fèi)后同時(shí)生成，前兩者由收費(fèi)處交患者作為取藥或檢查治療的憑據(jù)，后者在藥房生成由藥師配藥。此模式有文獻(xiàn)報(bào)道為電子處方不打印模式［1］，即不為患者打印處方。該模式的優(yōu)點(diǎn)是顯而易見的。由于網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)目旖?，藥師一般在患者到來前就完成了處方調(diào)配;患者在排隊(duì)交費(fèi)后，不需要二次排隊(duì)直接能取到藥品。從理論上講整個(gè)過程智能化程度高，服務(wù)更加人性化，就診秩序良好。

1.2 分析實(shí)際操作中的一些問題

1.2.1 按我院現(xiàn)行的電子處方流程，藥師審方工作只能在收費(fèi)以后進(jìn)行，所以電子處方的修改和出錯(cuò)退回是實(shí)際工作中的最大問題，確實(shí)給患者和藥師工作帶來諸多不便，處理不當(dāng)極易引起醫(yī)患糾紛。而處方審核是醫(yī)院藥師的基本工作，是藥學(xué)服務(wù)的根本，是提高處方質(zhì)量，控制不合理用藥的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。此項(xiàng)工作理應(yīng)發(fā)生在紙質(zhì)處方生成之前或者說患者繳費(fèi)之前，以實(shí)現(xiàn)合理用藥的事前監(jiān)督，確保處方的正確性。

1.2.2 我院現(xiàn)行的電子處方流程中，由于患者在就醫(yī)的全程都接觸不到處方，往往容易在知情權(quán)和處方外配的問題上提出疑義。

1.2.3 由于處方在藥房生成，醫(yī)生的簽名箋由打印生成，但是《中華人民共和國電子簽名法》是否對(duì)醫(yī)療文書適用尚未定論［2］，其法律上的意義有待探討;根據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》第二十八條明確規(guī)定“醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具、傳遞普通處方時(shí)，需同時(shí)打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，打印的處方經(jīng)簽名后有效”［3］。如果醫(yī)生沒有在處方并在紙質(zhì)處方上手寫簽名或蓋章，遇到醫(yī)療糾紛，很可能讓醫(yī)生和醫(yī)院處于相當(dāng)不利的地位。

1.2.4 處方管理辦法對(duì)處方顏色的要求，我院的電子處方目前無法做到。另外，《處方管理辦法》第二十八條規(guī)定普通處方可以用電腦開方，但沒有明確指示急診、兒科、麻醉精神處方是否也可用電腦打印處方［3］。我院對(duì)以上處方還是使用手工開具的方法。電子處方和手工處方同用給處方管理也帶來了一定麻煩。

1.2.5 電子處方的保存問題，根據(jù)《處方管理辦法》第二十八條和第五十條對(duì)處方傳遞和保存的規(guī)定，我院還是保存了紙質(zhì)處方，未用光盤或磁盤等新的媒介保存處方。電子處方本來是“增效節(jié)能”的先進(jìn)技術(shù)，如果法規(guī)還是停留在對(duì)紙質(zhì)處方的管理上，電子處方帶來的還是醫(yī)療成本的增加。紙質(zhì)處方保存占地浪費(fèi)，查詢不便，是長期以來的實(shí)際問題。

1.2.6 電子處方工作流程對(duì)網(wǎng)絡(luò)和電力系統(tǒng)過于依賴，一旦網(wǎng)絡(luò)癱瘓或出現(xiàn)電力問題，將給工作造成極大不便。

2 結(jié)果

根據(jù)楊木英和劉伯茂的報(bào)道［4］，其他醫(yī)院對(duì)于處方審核工作都是安排在收費(fèi)之前進(jìn)行的，這是我院電子處方流程中，最值得商榷的地方，需要在今后的工作中加以調(diào)整。關(guān)于知情權(quán)的問題，盡管我院提供了詳盡的診療通知書，還是需要作好解釋工作，以得到患者的理解。而處方外配其實(shí)是每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都比較忌諱的問題，我院雖然也提供外配處方，但并未對(duì)患者作出明示。在現(xiàn)行的流程下，由于外配處方一般未經(jīng)藥劑科審核，考慮到社會(huì)藥房的實(shí)際情況，我院處方外配存在一定的安全隱患。為避免此隱患，切實(shí)保障患者的用藥安全，也需要對(duì)現(xiàn)行的電子處方工作流程作一定調(diào)整，比如考慮外配處方由藥劑科審核后提供患者。關(guān)于電子處方法律層面的問題，是我院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同面臨的問題，需要有關(guān)部門出臺(tái)新的法律法規(guī)或補(bǔ)充規(guī)定加以規(guī)范。首先是電子簽名的問題。我院已著手考慮應(yīng)用計(jì)算機(jī)的電子簽名技術(shù)，即將電子簽名技術(shù)應(yīng)用于電子處方，使之對(duì)電子簽名和處方數(shù)據(jù)內(nèi)容、形式的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)，以及對(duì)處方數(shù)據(jù)輸入者身份的有效識(shí)別，從而達(dá)到《電子簽名法》的要求［5］。實(shí)現(xiàn)電子處方各環(huán)節(jié)的身份認(rèn)證，建立處方的數(shù)字簽名和驗(yàn)證，以確保電子處方內(nèi)容信息的安全性、完整性、可靠性和不可否認(rèn)性。只有技術(shù)的成熟可靠，才能得到法律的認(rèn)可。其次是處方的規(guī)格和保存的問題。比如在磁媒質(zhì)上處方規(guī)格如何界定，磁媒質(zhì)保存處方是否合法等等，都有待相關(guān)部門在現(xiàn)行法律法規(guī)的基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)充說明。

3 結(jié)論

電子處方作為技術(shù)進(jìn)步而派生的新事物其先進(jìn)性是毋庸質(zhì)疑的。當(dāng)前我院和兄弟醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際應(yīng)用電子處方中所遇到的問題，一般可以通過合理的安排流程得以解決。電子處方目前的最大問題還是等待法律的認(rèn)可和保障，相信隨著法律法規(guī)的健全，科技的進(jìn)步和應(yīng)用成本的降低，電子處方必將得到廣泛的普及，處方無紙化和數(shù)字化的時(shí)代已經(jīng)不遠(yuǎn)了。

［1］劉 燕，王峻峰.電子處方系統(tǒng)應(yīng)用優(yōu)勢(shì)與問題分析［J］.中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2007，5(2):35.

［2］盧曉陽，盛飛劍.《處方管理辦法(試行)》實(shí)施現(xiàn)狀、存在的問題及建議［J］.中國藥房，2005，16(4):244.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法［M］.北京:中國法制出版社，2007.

［4］楊木英，劉伯茂.我院門診電子處方審核的情況分析［J］.中國藥房，2005，16(16):1226.

［5］包國峰.基于電子簽名的電子處方的研究與應(yīng)用［J］.中國醫(yī)院，2006，10(8):17.