強(qiáng)三海，郝曉勇

(子長(zhǎng)縣醫(yī)院內(nèi)科，陜西子長(zhǎng)717300)

右室心肌梗塞是一種特殊類型的心肌梗塞，其臨床表現(xiàn)和診治與左室心肌梗塞有所不同。我院自2000～2010收治急性右室心肌梗塞12例，總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

12例患者，男性8例，女性4例，年齡43～78歲，平均年齡62.9歲。既往有高血壓病史7例，糖尿病病史3例，異常脂蛋白血癥9例，肥胖6例。

1.2 臨床表現(xiàn)

12例患者中以典型缺血性胸痛為首發(fā)表現(xiàn)者7例，上腹痛嘔吐3例，暈厥者2例。12例患者均有頸靜脈充盈，10例患者有低血壓或休克，Kussmaul征陽性者8例。9例有右心功能不全表現(xiàn)，其中2例合并有左心衰竭表現(xiàn)。

1.3 心電圖表現(xiàn)

本組12例中合并下壁心肌梗塞6例，下壁及正后壁心肌梗塞3例，廣泛前壁心肌梗塞1例，廣泛前壁及下壁心肌梗塞2例，未發(fā)現(xiàn)單純右室心肌梗塞者。竇性心動(dòng)過緩3例，右束支傳導(dǎo)阻滯7例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯2例，高度房室傳導(dǎo)阻滯1例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯2例，室上性早博8例，室性早博4例，陣發(fā)性房顫1例，陣發(fā)性室速1例，室顫2例。所有病例均右胸導(dǎo)聯(lián)V4R～5R呈qR型或QS型，ST段均弓背向上抬高≥0.5mv，其中10例≥1mv，且有7例于12h內(nèi)回落，余5例均于48h內(nèi)回落。12例病例avL及/或V2、V3均出現(xiàn)動(dòng)態(tài)鏡像梗塞圖形，10例出現(xiàn)STV2壓低與STavF抬高的比值≤50%。

1.4 心肌標(biāo)志物動(dòng)態(tài)觀察

12例病例均出現(xiàn)CK－MB和或肌鈣蛋白升高，且呈動(dòng)態(tài)改變。

1.5 診治經(jīng)過

均按心肌梗塞常規(guī)治療，有休克者給予擴(kuò)容治療，效果不佳者加用多巴胺或多巴酚丁胺。溶栓治療8例，溶栓有再通指征者5例。10例痊愈出院，2例死亡，1例合并有廣泛前壁及下壁心肌梗塞，死因?yàn)樽笮乃ソ吆蛧?yán)重心源性休克，1例合并室顫死亡。

2 討論

2.1 左右心室阻塞并存形象

急性右室心肌梗塞絕大多數(shù)與左室心肌梗塞并存，尤其是急性下后壁心肌梗塞。本組12例中有11例(91.67%)并存有急性下后壁心肌梗塞。單純右室心肌梗塞極為少見，本組患者中未發(fā)現(xiàn)單純右室心肌梗塞者，據(jù)報(bào)道經(jīng)死體解剖證實(shí)有心肌梗塞患者單純右室心肌梗塞也僅占3% ～5%［1］。急性右室心肌梗塞絕大多數(shù)與左室心肌梗塞并存。因此，臨床上往往容易漏診，筆者認(rèn)為臨床上急性下后壁心肌梗塞患者當(dāng)出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)應(yīng)警惕并存有急性右室心肌梗塞:①低血壓或休克;②頸靜肪充盈Kussmaul征陽性、右心功能不全表現(xiàn);③緩慢性心律失常，特別是右束支傳導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯者;④心電圖除右胸導(dǎo)聯(lián)V4R～5R呈qR型或QS型，ST段均弓背向上抬高外，avL及/或V2、V3均出現(xiàn)動(dòng)態(tài)鏡像梗塞圖形及出現(xiàn)STV2壓低與STavF抬高的比值≤50%均有重要臨床意義。另外通常認(rèn)為右室梗塞心電圖表現(xiàn)是右胸導(dǎo)聯(lián)(V3R、V4R)ST段抬高，并在尸檢中得到證實(shí)，其敏感性和特異性都很高，尤其是V4R導(dǎo)聯(lián)可達(dá)90%。但當(dāng)右室梗塞并發(fā)大面積左室梗塞時(shí)，V3R、V4R的 ST段可無任何改變，但V5R－V7R的ST段則有抬高改變，本組病例中2例合并廣泛前壁心肌梗塞均為V5R的ST段抬高明顯于V4R，加做V6R和V7R均弓背向上抬高≥1.0mv。

2.2 常見的并發(fā)癥

心律失常、低血壓和休克是急性右室心肌梗塞常見的并發(fā)癥，其中心律失常中又以緩慢性心律失常多見，這可能與竇房結(jié)、房室結(jié)血供主要為右冠支持有關(guān)，本組患者中發(fā)生Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯5例，占全組患者的41.67%，與報(bào)道48%的RVI患者發(fā)生高度/完全性房室傳導(dǎo)阻滯基本相符，但筆者發(fā)現(xiàn)此類心律失常多持續(xù)時(shí)間較短，大多數(shù)經(jīng)給予阿托品、異丙腎上腺素及地塞米松等藥物治療后可維持心率于50次/min以上和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，本組患者中僅有一例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者經(jīng)藥物治療無效安置了臨時(shí)起博器。心源性休克是右室梗塞最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，右室梗塞時(shí)易并發(fā)休克主要原因是右室梗塞多為右冠脈近端閉塞或多支病變所致，同時(shí)右室梗塞易并發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯及使用利尿劑和血管擴(kuò)劑醫(yī)源性因素也是右室梗塞時(shí)易并發(fā)休克重要因素。

2.3 常規(guī)與特殊性治療

急性右室心肌梗塞治療除心肌梗塞的常規(guī)治療外，主要還有以下幾點(diǎn)特殊性。①擴(kuò)容治療:對(duì)因ARVI導(dǎo)致的低血壓或心源性休克患者，多數(shù)專家建議行快速擴(kuò)容治療增加右室充盈壓。有學(xué)者對(duì)此持不同觀點(diǎn)，他們認(rèn)為，此類患者可能存在嚴(yán)重的左室功能損害，快速的血容量擴(kuò)張可使左室負(fù)荷加重以及右室擴(kuò)張，通過心包限制而降低左室順應(yīng)性，促使左室功能不全發(fā)生［2］。因右室梗塞多并存有左室梗塞，所以從治療效果出發(fā)，應(yīng)在兼顧左、右心室功能，如果合并有左心功能不全時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎快速擴(kuò)容，此時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液的同時(shí)選擇血管活性藥物，如多巴酚丁胺、多巴胺等正性肌力藥多能取得滿意療效。②慎用利尿劑和血管擴(kuò)張劑:本文有一例患者因漏診右室心肌梗塞，給予嗎啡及硝酸甘油后出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，經(jīng)適當(dāng)補(bǔ)液及多巴胺治療后痊愈。③再灌注治療仍是搶救急性右室心肌梗塞最重要的手段:本組中經(jīng)選擇溶栓的8例患者均痊愈出院，特別是溶栓成功的5例患者病情及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均迅速好轉(zhuǎn)。

［1］braunwald主編.心臟病學(xué)［M］.陳灝珠主譯，第七版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2010年，1101～1122.

［2］Creamer JE，Edwards JD，Nightihgale P.Mechanism of shock associated with right ventricular infarction［J］Br IleantJ，1991:65:63 －67.