蔡迪婭 邱曉明 蘇月梅 王宗澤 常艷敏

心肌肌鈣蛋白（cTn）是目前反映心肌損傷靈敏度和特異度較高的生物學(xué)標(biāo)志物，廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死（AMI）的早期診斷[1-2]。2000年歐洲心臟病協(xié)會（ESC）和美國心臟病學(xué)會（ACC）聯(lián)合提出重新定義AMI[3]，將cTn的變化作為診斷AMI的重要依據(jù)之一。近年來，隨著檢驗技術(shù)的不斷改進，新一代高敏感方法檢測的試劑相繼問世，對檢測性能進行評估是合理選擇cTn檢測方法的一個重要步驟。高敏感心肌肌鈣蛋白I（hs-cTnI）檢測可采用ADVIA Centaur分析系統(tǒng)，直接化學(xué)發(fā)光技術(shù)的3位點夾心免疫測試法。本文對該方法的檢測性能進行評估，并對其在臨床上的應(yīng)用做初步探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 病例組為我院2010年8月—10月急診胸痛入院患者120例，年齡46～79歲。AMI診斷參照2000年ESC/ACC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診AMI 41例，男23例，女18例；非AMI 79例，男47例，女32例。對照組：無心血管、肺、腎、肝、膽、胰等器質(zhì)性疾病，心電圖檢查正常，各項血清檢測指標(biāo)均正常者20例，男13例，女7例，年齡20～60歲。

1.2 方法 收集病例組入院即刻血清樣本及對照組血清樣本，所有樣本采集1 h內(nèi)分離血清，-20℃保存至分析，僅凍融1次。使用SIEMENS超敏TnI試劑盒（批號：10054/55）在SIEMENS ADVIA Centaur CP全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀上檢測。

1.3 功能靈敏度評估 本研究取變異系數(shù)（CV）=10%時的質(zhì)量濃度值：收集超敏TnI（TnI-Ultra）高值血清10 mL，對照組血清60 mL。用對照組血清將高值血清稀釋為7個質(zhì)量濃度梯度，由低到高依次為0、0.01、0.03、0.05、0.07、0.09及0.11 μg/L。將上述系列質(zhì)量濃度血清各分裝10管，-20℃保存至分析。將上述系列質(zhì)量濃度每天檢測1次，連續(xù)檢測10 d，計算每日CV值。以質(zhì)量濃度為橫坐標(biāo)，CV為縱坐標(biāo)做圖，求取CV=10%時TnI-Ultra質(zhì)量濃度值，即為該方法的功能靈敏度。

1.4 評估精密度 用對照組血清將TnI-Ultra高值血清稀釋，配制質(zhì)量濃度為0.04 μg/L血清樣本（L）并分裝10管，-20℃保存0.04 μg/L廠商提供的ADVIA Centaur超敏TnI測試法第99百分位值。1 d內(nèi)連續(xù)檢測20次，評估批內(nèi)不精密度。每天早晚各檢測1次，連續(xù)監(jiān)測10 d，評估批間不精密度。分別計算其均值（x） 、標(biāo)準(zhǔn)差（s）、CV。

1.5 臨床應(yīng)用評估 對AMI組患者入院即刻TnI-Ultra檢測結(jié)果進行ROC曲線分析，評估檢測結(jié)果對AMI的診斷特性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計算CV、檢出陽性率及ROC曲線下面積（AUC）。應(yīng)用四格表計算靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

2 結(jié)果

2.1 功能靈敏度 TnI-Ultra在CV=10%處質(zhì)量濃度為0.042 μg/L，在CV=20%處的質(zhì)量濃度為0.019 5 μg/L，見圖1。

2.2 精密度 血清樣本（0.04 μg/L）批內(nèi)、批間檢測不精密度結(jié)果，見表1。

表1 ADVIA Centaur TnI-Ultra批內(nèi)、批間檢測不精密度

2.3 臨床應(yīng)用評估 急診胸痛入院患者120例，最終確診AMI 41例（34%），對入院即刻檢測值進行ROC曲線分析。ROC曲線下面積為0.956，確定診斷界值為0.436 μg/L，此界值對于AMI診斷的靈敏度為90.2%，特異度為87.3%。在第99百分位正常值處的靈敏度為100%，特異度為63%，見圖2。以0.436 μg/L為診斷界值，對于AMI的陽性預(yù)測值為85.7%，陰性預(yù)測值為93.6%，見表2。

表2 TnI-Ultra診斷與臨床實際診斷AMI比較

3 討論

高敏感cTn檢測對急診胸痛入院患者早期快速診斷AMI并及時治療至關(guān)重要，能夠極大地提高生存率并改善預(yù)后[4-5]。2007年，ESC、ACC、美國心臟協(xié)會（AHA）和世界心臟聯(lián)合會（WFA）在對AMI的最新定義中指出，若cTn檢測值高于參考范圍第99百分位值（要求檢測方法CV在第99百分位值處≤10%），并有相應(yīng)的臨床癥狀和心電圖改變，則可考慮診斷為AMI[6]。根據(jù)Apple[7]對敏感方法檢測cTn的評判模式，本室檢測結(jié)果顯示ADVIA Centaur超敏TnI測試法功能靈敏度CV=10%為0.042 μg/L，與廠商提供的總體第99百分位值（0.04 μg/L）相近。同時L血清樣本檢測結(jié)果顯示的批內(nèi)、批間檢測不精密度均小于10%。由于hs-cTnI檢測方法的靈敏度高，檢出低限更低，且hs-cTnI在一些非心肌梗死性疾?。ㄈ缒I功能不全、肺栓塞、心肌炎等）中也可升高，故以第99百分位正常值（0.04 μg/L）作為診斷閾值將出現(xiàn)過高的假陽性率（特異性僅為63%）。筆者根據(jù)120例胸痛入院疑似AMI患者的TnI-Ultra檢測結(jié)果進行ROC曲線分析，結(jié)果顯示AUC為0.956，曲線上最佳點（即最靠近左上角的點）的靈敏度（90.2%），特異度（87.3%）均較好，確定本實驗室診斷界值0.436 μg/L，與 WHO 定義的ADVIA Centaur cTnI診斷界值（0.78 μg/L）有差異，原因可能是樣本例數(shù)太少，另外一個值得重視的原因是大部分患者入院時胸痛已持續(xù)發(fā)作，由于無法得知胸痛開始的確切時間，一般將就診時間定為入院即刻。有文獻報道AMI發(fā)病間隔4 h hs-cTnI質(zhì)量濃度變化常大于20%，而其他心臟疾病變化小于20%[8]。hs-cTnI的動態(tài)上升（>20%）表明存在急性、進行性心肌損傷。連續(xù)監(jiān)測并動態(tài)觀察分析hs-cTnI變化有助于鑒別診斷因其靈敏度提高而增多的疑似AMI患者。據(jù)此確定了本實驗室TnI-Ultra測定結(jié)果的應(yīng)用規(guī)則：（1）入院即刻TnI-Ultra>0.436 μg/L且有相應(yīng)臨床癥狀者可考慮AMI。（2）入院即刻TnI-Ultra升高未超過0.436 μg/L者，應(yīng)進一步觀察，并建議間隔2～4 h后再次檢測，若第2次結(jié)果超過0.436 μg/L或2次變化超過20%可考慮AMI。對于AMI的排除診斷，目前尚無定論，適合于本實驗室的正常參考值范圍還有待于進一步確定。

[1]鄢盛愷.高敏感心肌肌鈣蛋白檢測的臨床應(yīng)用[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，33(9):809-813.

[2]潘伯申，楊振華，吳健民.冠狀動脈疾病和心力衰竭時心臟標(biāo)志物臨床檢測應(yīng)用建議[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2006,29(9):774-778.

[3]Alpert JS,Thygesen K,Antman E,et al.Myocardial infarction redefined:a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol,2000,36(3)：959-969.

[4]Hoenig MR，Doust JA，Aroney CN，et al.Early invasive versus Conservative strategies for unstable angina&non ST-elevation myocardial infarction in the stent era[J].Cochrane Database Syst Rev，2006,3:CD004815.

[5]Wang K，Asinger RW，Marriott HJ.ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction[J].N Engl J Med，2003,349(22):2128-2135.

[6]Thygesen K,Alpert JS,White HD,et al.Universal definition of myocardial infarction[J].JACC，2007,50(22):2173-2195.

[7]Apple FS.A new season for cardiac troponin assays:it’s time to keep a scorecard[J].Clin Chem，2009,55(7):1303-1307.

[8]Jaffe A,Apple FS.High-sensitivity cardiac troponin:hype,help,and reality[J].Clin Chem,2010,56(7):342-344.