李世彬 馮淑芝 張 蘊(yùn) 曹 麗

1 病例報告

圖1 2010年10月23日胸CT

患者 男，61歲。主因發(fā)現(xiàn)嗜酸細(xì)胞（eosinophil，EOS）增高10個月，間斷發(fā)熱1個月，于2010年11月2日入院?；颊哂谌朐呵?0個月因“痛風(fēng)”發(fā)作查血常規(guī)示白細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞增高，間斷復(fù)查EOS 0.273～0.521。逐漸出現(xiàn)胸悶氣短乏力雙下肢水腫、脾腫大、蛋白尿、血紅蛋白及血小板減低，此后發(fā)現(xiàn)心尖部附壁血栓，于外院經(jīng)相關(guān)檢查除外寄生蟲感染、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、超敏反應(yīng)等，診斷為特發(fā)性高嗜酸細(xì)胞綜合征（idiopathic hypereosinophilic syndrome，IHES），口服阿賽松（曲安西龍片）治療后，EOS可降至正常，腹水、心包積液消失，心尖部血栓縮小，肝損害及脾大減輕。1個月前因受涼出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39.7℃，無咳嗽咳痰，胸CT示右肺上葉實變伴空洞形成，見圖1，于外院予青霉素類抗感染治療17 d，復(fù)查CT無明顯好轉(zhuǎn)，停藥3 d后再次發(fā)熱，遂收入我院。既往過敏性鼻炎、冠心病、高血壓病、痛風(fēng)病史。入院查體：體溫38.5℃，神清語利，皮膚黏膜無黃染及皮疹，雙肺無明顯干濕性啰音，心率127次/min，律齊，無雜音，腹軟，脾肋下2 cm，質(zhì)中，無壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。入院后查血常規(guī)示血紅蛋白102 g/L，EOS計數(shù)0.45×109/L；尿便常規(guī)、凝血及肝腎功能基本正常；免疫球蛋白A 6.23 g/L，血沉55 mm/1h，C-反應(yīng)蛋白50.50 mg/L，抗核抗體陰性，G試驗陰性；超聲心動示左房大，左室心尖部附壁血栓3.7 cm×1.7 cm×1.3 cm，二、三尖瓣輕度反流，見圖2；腹部B超示肝臟多發(fā)實性結(jié)節(jié)，脾大12.8 cm×4.7 cm；骨穿示骨髓增生極度活躍，EOS多見（0.323 2），片狀分布，形態(tài)偏成熟，散在偏成熟階段中性粒細(xì)胞及中晚幼紅細(xì)胞，巨核細(xì)胞正常，未見原始細(xì)胞、淋巴細(xì)胞增多；FIP1L1/PDGFRα融合基因檢測陰性；氣管鏡示支氣管炎癥，支氣管灌洗液無菌落發(fā)育，真菌陰性，抗酸染色陰性，病理示（右上葉后段、右上、尖后段間嵴）肺泡間質(zhì)纖維組織增生致間隔增寬，肺泡上皮輕度增生，肺泡腔內(nèi)充滿粉染物質(zhì)，考慮為肺泡蛋白沉著癥；胸CT右上葉大片實變，并空洞形成，右下葉背段斑片影，考慮感染性病變，見圖3。予口服阿賽松聯(lián)合抗感染抗真菌保護(hù)靶器官對癥治療后，患者肺內(nèi)實變影縮小，見圖4，心尖部血栓稍減小，見圖5，但于2010年12月8日突發(fā)全血細(xì)胞減少，血紅蛋白58 g/L，白細(xì)胞0.31×109/L，血小板11×109/L；總膽紅素75.5 μmol/L、直接膽紅素43.3 μmol/L，白蛋白24 g/L；尿素29.9 mmol/L、肌酐153.0 μmol/L、尿蛋白++；腦利鈉肽前體>9 000 ng/L、肌鈣蛋白T 0.18 μg/L；心尖部血栓增大4.0 cm×3.0 cm×2.1 cm，全心擴(kuò)大，肺動脈高壓，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣輕度反流；復(fù)查骨穿示骨髓中EOS比例增高（0.067 5），外周血EOS比例正常，F(xiàn)IP1L1/PDGFRα融合基因檢測陽性；體溫38℃～40℃，肝區(qū)出現(xiàn)叩擊痛，整體狀況惡化。加大甲基潑尼松龍用量至80 mg/d，予丙種球蛋白及白蛋白靜脈滴注出現(xiàn)過敏癥狀，并伴有一過性抽搐、記憶力喪失、譫語等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，補(bǔ)充造血刺激因子無效，于2010年12月13日死亡。

2 討論

IHES是一種罕見的以EOS增高、伴有靶器官損害為特征，合并與EOS增高相關(guān)的血管炎、骨髓增殖異常等的一類病征，臨床表現(xiàn)各異。本例患者院外EOS持續(xù)增高病程達(dá)10個月，經(jīng)多方檢查缺乏明確的引起EOS增多的原因，并有左室心尖部附壁血栓、脾大肝損、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，符合IHES的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

IHES的治療首選腎上腺皮質(zhì)激素，有血管神經(jīng)水腫、蕁麻疹、血清IgE水平增高的超敏型患者，潑尼松治療效果顯著，預(yù)后良好；單純潑尼松治療效果不好或伴有心臟、周圍神經(jīng)、皮膚等靶器官損害的患者，可加用或改用細(xì)胞毒藥物羥基脲或環(huán)磷酰胺，療程可根據(jù)外周血細(xì)胞數(shù)加以調(diào)整。效果仍不明顯者，可選用干擾素α，50周為1個療程[1]，或用環(huán)孢素A。嗜酸細(xì)胞計數(shù)較高者，可行白細(xì)胞或血漿置換，或選用長春新堿及烷化劑。2008年修訂的WHO慢性髓細(xì)胞系腫瘤分類中，將IHES歸于慢性骨髓增殖性疾病，并且強(qiáng)調(diào)了其腫瘤性質(zhì)。有關(guān)IHES發(fā)病分子機(jī)制的研究顯示，50%以上的IHES存在FIP1L1/PDGFRα融合基因，該基因是4號染色體q12中間缺失即del（4）（Q12Q12）形成的新的融合基因[2]。針對這一作用靶點(diǎn)，應(yīng)用治療慢性粒細(xì)胞白血病的特異性酪氨酸激酶抑制劑甲磺酸伊馬替尼治療IHES，可取得較好療效。最近有研究對于FIP1L1/PDGFRα融合基因檢測陰性患者予伊馬替尼治療效果仍較好，因例數(shù)少，需要積累更多的病例進(jìn)行觀察[3]。本例患者院外融合基因檢測陰性，單予口服阿賽松1 mg/（kg·d）治療1個月后，EOS可恢復(fù)正常，心臟血栓縮小，肝脾腎損害好轉(zhuǎn)，遂將激素減量，此時合并肺部感染，予強(qiáng)有力抗生素抗真菌藥物治療的同時加大激素用量，肺部病變好轉(zhuǎn)，但血液、心臟、肝腎等靶器官進(jìn)行性惡化，并出現(xiàn)譫語等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，不除外與心臟栓子脫落、彌漫性腦病有關(guān)，患者此時復(fù)查融合基因檢測陽性，全血細(xì)胞減低造血系統(tǒng)衰竭，最終死亡。因此提高對EOS增多累及心臟臨床表現(xiàn)的認(rèn)識，有助于早期發(fā)現(xiàn)和給予積極的治療，從而可能會改善患者的預(yù)后[4]。

[1]Yoon TY,Ahn GB,Chang SH.Complete remission of hypereosinophilic syndrome after interferon-alpha therapy:report of a case and literature review[J].Dermatol,2000,27(2):110-115.

[2]Metzgeroth G.Safety and efficacy of imatinib in chronic eosinophilic leukaemia and hypereosinophlic syndrome,a phase-II study[J].Br J Haematol,2008,143(5)：707-715.

[3]劉紅.特發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征多器官損害與預(yù)后的關(guān)系[J].西部醫(yī)學(xué),2010,22(7):1279-1280.

[4]田莊，方全，趙大春，等.嗜酸性粒細(xì)胞增多癥患者心臟受累的臨床和病理表現(xiàn)[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(8):684-687.