張 強(qiáng) 張 侖 張文超 姚曉峰 徐本義 陳可欣

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）約占甲狀腺癌的80%～85%，其預(yù)后相對較好，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以增加局部復(fù)發(fā)率，對患者生存質(zhì)量影響較大，如處理不當(dāng)，最終將影響患者生存率[1]。對于臨床淋巴結(jié)陰性（cN0）PTC患者的手術(shù)方式選擇一直是學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在初次手術(shù)中行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)[2-3]。cN0PTC患者淋巴結(jié)清掃的范圍和清掃時機(jī)的選擇對患者的生存質(zhì)量有重大影響，本文對此進(jìn)行了臨床資料分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年1月—2010年1月收治的127例cN0PTC患者，男29例，女98例。所有患者經(jīng)臨床觸診、B超、CT等檢查確定未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，確定為cN0；年齡15～78歲，中位年齡45.88歲。病理分期標(biāo)準(zhǔn)采用2002國際抗癌聯(lián)盟（UICC）分化型甲狀腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）采用2000年WHO西太平洋地區(qū)肥胖癥工作會議提出的亞洲成人體質(zhì)量分級。根據(jù)病理報告，按腫瘤侵出范圍將患者分為3組：包膜內(nèi)組、侵出包膜組和侵出腺葉組。Ⅵ區(qū)未發(fā)生轉(zhuǎn)移而先轉(zhuǎn)移至其他區(qū)域稱跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)方案的選擇采用個體化處理原則，綜合考慮患者身體狀況、術(shù)前腫瘤臨床分期、術(shù)中冰凍病理分期、經(jīng)濟(jì)條件等選擇手術(shù)方式。127例患者中，單純甲狀腺腺葉加峽葉切除14例，加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)44例，加擴(kuò)大中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)13例，全甲狀腺切除+功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)56例。前3種術(shù)式均采用頸前弧形切口，長約5～10 cm。功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)采用單臂弧形切口，自側(cè)頸部乳突下1 cm起于胸鎖乳突肌后緣“之”字弧形切口引向鎖骨，再以鈍角轉(zhuǎn)向前下，跨鎖骨中外1/3彎向胸骨達(dá)胸骨切跡下2～3 cm。

1.3 術(shù)后病理 患者中初診112例，外院術(shù)后15例。外院術(shù)后就診患者借閱病理切片由我院病理醫(yī)師復(fù)習(xí)診斷，我院手術(shù)后標(biāo)本由術(shù)者按解剖標(biāo)志區(qū)分，原發(fā)灶及Ⅱ～Ⅵ區(qū)軟組織和淋巴結(jié)，由病理醫(yī)師取材處置。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗，淋巴結(jié)區(qū)域轉(zhuǎn)移間的關(guān)系研究采用列聯(lián)相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及相關(guān)因素分析 本組患者中共113例行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 30.1%（34/113），Ⅱ區(qū)清掃 69例，11例（15.9%）有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Ⅲ區(qū)清掃69例，12例（17.4%）轉(zhuǎn)移，Ⅳ區(qū)清掃69例，14例（20.3%）轉(zhuǎn)移，Ⅴ區(qū)清掃56例，3例（5.4%）轉(zhuǎn)移，Ⅵ區(qū)清掃113例，27例（23.9%）轉(zhuǎn)移。發(fā)生跳躍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者7例，其轉(zhuǎn)移情況見表1。不同腫瘤侵犯范圍和年齡的Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；不同性別及BMI的Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表1 甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)各區(qū)跳躍轉(zhuǎn)移情況

2.2 淋巴結(jié)區(qū)域轉(zhuǎn)移間的關(guān)系 Ⅱ～Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況存在關(guān)聯(lián)性（P<0.01），Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時Ⅱ～Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨之增高；Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無關(guān)，見表3。

表2 113例患者Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在各組中的分布例（%）

表3 Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與Ⅱ～Ⅳ區(qū)及Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)關(guān)系例次（%）

2.3 術(shù)后轉(zhuǎn)歸 本組共127例，113例行頸部選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)中1例因腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，切除受侵部分神經(jīng)后給予神經(jīng)修復(fù)處理；2例術(shù)后嘴唇麻木、輕度手足搐搦，予對癥補(bǔ)鈣、消腫治療后癥狀消失；余110例無重要神經(jīng)損傷，無永久性低鈣抽搐發(fā)生。所有患者術(shù)后隨訪大于9個月，無復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 正確評估術(shù)前及術(shù)中淋巴結(jié) 診斷cN0PTC的臨床評價標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床檢查未觸及腫大淋巴結(jié)或觸及扁平淋巴結(jié)，質(zhì)地柔軟。（2）影像學(xué)檢查未見腫大淋巴結(jié)長短徑之比大于1∶2，無中心性液性壞死。周邊強(qiáng)化和結(jié)旁脂肪間隙消失等。（3）缺乏影像學(xué)資料者以觸診為診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。本組127例患者術(shù)前均行B超檢查，提示腫瘤較大者加行CT檢查，術(shù)中進(jìn)一步探查Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)情況，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)腫大明顯者，應(yīng)同原發(fā)灶一并送檢冰凍。有報道術(shù)中應(yīng)用亞甲藍(lán)定位前哨淋巴結(jié)的方法，取得較好的臨床效果[4]；有學(xué)者應(yīng)用術(shù)前針吸病理檢查和甲狀腺球蛋白檢查診斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5]。

3.2 選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù) 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)即Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，包括甲狀腺周圍淋巴結(jié)、氣管前、氣管旁淋巴結(jié)、環(huán)甲膜前淋巴結(jié)、喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)及咽后淋巴結(jié)；擴(kuò)大中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)包括通常所講的Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)部分淋巴結(jié)；功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)需處理Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)。PTC轉(zhuǎn)移模式通常被認(rèn)為是原發(fā)灶?Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)?頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)?遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有學(xué)者視Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)為分化型甲狀腺癌的前哨淋巴結(jié)，在分化型甲狀腺乳頭狀癌中，其潛在轉(zhuǎn)移可達(dá)40%，主張術(shù)中明確其性質(zhì)，進(jìn)一步指導(dǎo)手術(shù)范圍[6]。多數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為隱性轉(zhuǎn)移，在臨床上無明顯癥狀，故很難判斷哪些淋巴結(jié)始終不會發(fā)展為臨床轉(zhuǎn)移[7]。

本組患者中淋巴結(jié)隱性轉(zhuǎn)移率30.1%，cN0PTC患者隱性轉(zhuǎn)移率較高，應(yīng)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，年齡<45歲，腫瘤侵出腺葉Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時Ⅱ～Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨之增高，二者之間有相關(guān)性。故不同病情，不應(yīng)僅局限于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，應(yīng)根據(jù)具體情況適當(dāng)考慮：對原發(fā)灶侵出腺葉，探查可見明顯Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移等情況的高危轉(zhuǎn)移患者可行擴(kuò)大中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，以期延緩或避免患者二次手術(shù)[8]。

行該術(shù)式患者各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生于Ⅵ、Ⅳ、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)。本組發(fā)生跳躍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，跳躍式轉(zhuǎn)移為腫瘤的臨床處理增加了困難，目前術(shù)中并無適當(dāng)?shù)姆椒ㄅ袛嗍欠裼刑S轉(zhuǎn)移，因此給臨床醫(yī)師提出了更高要求。

3.3 手術(shù)評價 PTC患者預(yù)后相對較好，因此對cN0PTC患者來講，生存質(zhì)量就更為重要。腺葉切除術(shù)、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、擴(kuò)大中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)頸前弧形切口即可完成，手術(shù)美觀，創(chuàng)傷較小。功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)單臂弧形切口，創(chuàng)傷較大，術(shù)后頸部凹陷，外形破壞，可能導(dǎo)致頸部瘢痕攣縮轉(zhuǎn)頸受限、肩下垂、抬肩障礙等不良后果。在術(shù)式選擇上，要以完整切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的基礎(chǔ)上盡可能減少創(chuàng)傷為原則，減少復(fù)發(fā)所致的二次手術(shù)創(chuàng)傷。本組依據(jù)患者具體情況選擇手術(shù)方式，均取得較滿意效果。行功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)患者無嚴(yán)重不良反應(yīng)，隨訪患者耐受較好。頸部切口可被衣領(lǐng)完全遮蓋。

喉返神經(jīng)是甲狀腺手術(shù)中重要的處理因素之一，對患者術(shù)后生存質(zhì)量影響重大，處理不好可致聲音嘶啞，雙側(cè)損傷時甚至氣管切開、終生帶管。在甲狀腺癌的手術(shù)中需解剖喉返神經(jīng)，熟悉解剖、規(guī)范操作即使行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，也不增加喉返神經(jīng)損傷率[9]。本組1例因腫瘤于入喉處侵犯喉返神經(jīng)，無法解離，切斷后予以神經(jīng)斷端吻合處理。甲狀旁腺是甲狀腺手術(shù)中另一重要的處理因素，甲狀旁腺功能低下目前尚無有效激素替代療法。術(shù)后水腫等原因可能致血供差、功能一過性低下，可予對癥處理，對于二次手術(shù)的患者更應(yīng)注意。本組患者中2例術(shù)后出現(xiàn)嘴唇麻木、輕度手足搐搦，治療后好轉(zhuǎn)。

對于cN0PTC患者的手術(shù)方式選擇仍有待進(jìn)一步實(shí)踐分析，美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會建議中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)作為cN0PTC標(biāo)準(zhǔn)處理方式[10]。減少患者手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對每位患者予以個體化治療是現(xiàn)代腫瘤治療學(xué)原則。

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