唐由之 王 影

睫狀體平坦部濾過(guò)術(shù)是一種新的濾過(guò)術(shù)方法，經(jīng)過(guò)臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，具有降低難治性青光眼患者及慢性高眼壓兔模型眼壓的作用〔1〕，同時(shí)，由于手術(shù)部位在睫狀體平坦部，該手術(shù)對(duì)于房水的葡萄膜鞏膜引流途徑亦可能存在影響。本實(shí)驗(yàn)利用異硫氰酸熒光素牛血清白蛋白（FⅠTC－BSA）作示蹤劑注入前房，觀(guān)察兔睫狀體平坦部濾過(guò)術(shù)后熒光分布及動(dòng)態(tài)變化，以揭示該手術(shù)房水引流途徑，進(jìn)一步闡明其降低眼壓的機(jī)理。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：健康青紫蘭兔20只，普通級(jí)，雌雄兼用，體重2.0～3.0 kg，由北京市天壇生物制品有限公司動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室提供（生產(chǎn)許可證編號(hào)：SCXK（京）2004－0002）。

1.1.2 示蹤劑（FⅠTC－BSA）配置方法：牛血清白蛋白（bovin serum albumin，BSA.美國(guó) Sigma 公司）500 mg溶于50 ml濃度為0.05 mol/L的硼酸緩沖液（sodium borate buffer：pH＝8.5），加入 0.25 mg 異硫氰酸熒光素（fluorescein isothiocyanate，F(xiàn)ⅠTC.美國(guó) Sigma 公司）在室溫下攪拌混合2h，置入透析膜以二次水透析，2d后取出冷凍干燥，得 FⅠTC－BSA（分子量 70 000，濃度6.42×10-4mol·L-1）（沈陽(yáng)藥科大學(xué)藥劑實(shí)驗(yàn)室提供）。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)分組：20只兔中隨機(jī)抽取10只，以右眼作為卡波姆模型手術(shù)組（A組），共10只眼；另外10只兔子的右眼作為單純手術(shù)組（B組），共10只眼。所有兔的左眼除注射FⅠTC－BSA外，不進(jìn)行其他操作，作為正常對(duì)照組（C組），共20只眼。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)步驟：A組于前房?jī)?nèi)注入卡波姆0.12～0.15 ml，制作高眼壓模型，觀(guān)察眼壓升高情況，10只眼眼壓均超過(guò)25 mmHg，維持1周。然后，在同一天對(duì)A、B組行睫狀體平坦部濾過(guò)術(shù)，麻醉方式為戊巴比妥鈉全身麻醉，C組不進(jìn)行任何操作。手術(shù)后1 d，向 A、B、C各組兔眼前房?jī)?nèi)注入微量 FⅠTC-BSA，在2、4、6、8、10 h 各處死 4 只兔（A 組 2 只，B 組 2 只），摘除眼球行冰凍切片，3 h后熒光顯微鏡下觀(guān)察前部結(jié)膜、睫狀體、房水池、脈絡(luò)膜上腔、前后鞏膜及脈絡(luò)膜的熒光強(qiáng)度，確定房水流出途徑（中日友好醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室完成）。

1.2.3 睫狀體平坦部濾過(guò)術(shù)手術(shù)方法：以顳上穹隆部為基底作結(jié)膜瓣，于角膜緣后3mm睫狀體平坦部區(qū)做3 mm×2 mm約1/2層厚的鞏膜瓣，切除深層鞏膜及睫狀體平部組織長(zhǎng) 2 mm，寬0.5～1 mm，或僅切開(kāi)2 mm，不做組織切除；有玻璃體溢出時(shí)剪除玻璃體，復(fù)位鞏膜瓣，可調(diào)節(jié)縫線(xiàn)縫合鞏膜瓣，間斷縫合結(jié)膜瓣。

1.2.4 FⅠTC－BSA注射方法：戊巴比妥鈉耳緣靜脈注射（30 mg/kg）麻醉，用 15°穿刺刀，自角膜緣內(nèi)1 mm進(jìn)行前房穿刺。用移液器吸取濃度為2 mg/ml的 FⅠTC－BSA 10 μl，在手術(shù)顯微鏡下，用 23G 針頭，自角膜緣穿刺口注射到前房。

1.2.5 冷凍切片方法：眼球摘除后，完整眼球放置于-20℃冷凍切片機(jī)內(nèi)冷凍90 min；用薄刀片將眼球切為兩半，用水和冷凍膠將眼球固定于切片模塊上；再次冷凍90 min后切片（片厚6 μm）。

1.2.6 熒光等級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)：（－）無(wú)或微弱的熒光；（＋）僅見(jiàn)少量的熒光；（＋＋）有明亮的熒光；（＋＋＋）有耀眼的熒光〔2〕。在觀(guān)察熒光等級(jí)時(shí)，相同時(shí)間段下，每組同等熒光等級(jí)的兔眼數(shù)目超過(guò)50%，則確定為該組兔眼此時(shí)間段的熒光等級(jí)。

2 結(jié)果

房水流出途徑熒光分布情況：各觀(guān)察部位在各時(shí)間段出現(xiàn)的最強(qiáng)熒光（見(jiàn)表1）。FⅠTC－BSA注射后2 h，A組和B組的前部結(jié)膜和房水池有耀眼熒光，睫狀體、脈絡(luò)膜上腔、前鞏膜、后鞏膜及脈絡(luò)膜均有明亮熒光，C組在睫狀體部位可見(jiàn)明亮熒光，在脈絡(luò)膜上腔和前鞏膜可見(jiàn)少量熒光；FⅠTC－BSA注射后6 h，A、B 2組結(jié)膜和房水池部位仍有明亮熒光，其他各部位熒光均有不同程度減弱，C組在睫狀體和脈絡(luò)膜上腔可見(jiàn)明亮熒光，其他部位可見(jiàn)少量熒光；FⅠTC－BSA注射后10 h，A組的結(jié)膜、睫狀體及后鞏膜可見(jiàn)少量熒光，B組僅結(jié)膜、睫狀體有少量熒光，其他部位已無(wú)熒光。C組在睫狀體、脈絡(luò)膜上腔和前鞏膜可見(jiàn)少量熒光，其他部位無(wú)熒光（見(jiàn)圖1～11）。

3 討論

FⅠTC－BSA被認(rèn)為是一種較好的房水示蹤劑，其性質(zhì)穩(wěn)定，溶液中熒光素解離極少，分子量70 000較為適中，熒光顯微鏡下呈黃色熒光，易于觀(guān)察。且該藥易于進(jìn)入睫狀體流至脈絡(luò)膜上腔，而又極少進(jìn)入脈絡(luò)膜血管，與非熒光組織對(duì)比度好，從而可建立較為理想的房水引流途徑熒光模型〔3〕。根據(jù)該藥的藥物性質(zhì)，利用該模型進(jìn)行睫狀體平坦部濾過(guò)術(shù)房水引流途徑的研究是可行的。

卡波姆手術(shù)模型組很好地模擬了難治性青光眼眼壓居高不下、球結(jié)膜充血、角膜水腫等眼部改變。由于前房角被卡波姆阻塞，房水不能經(jīng)房角濾簾處排出，大部分房水經(jīng)濾過(guò)口排至結(jié)膜下，因此結(jié)膜下熒光持續(xù)時(shí)間較單純手術(shù)組長(zhǎng)，后鞏膜熒光強(qiáng)度更強(qiáng)。卡波姆注射后，兔眼角膜水腫、虹膜充血、眼壓升高，因此該組兔眼的角膜及虹膜內(nèi)可見(jiàn)耀眼熒光，而前房角內(nèi)未見(jiàn)熒光。2手術(shù)組兔眼葡萄膜鞏膜途徑房水熒光強(qiáng)度較正常對(duì)照組弱，且持續(xù)時(shí)間短，可能是因?yàn)槭中g(shù)組大部分房水經(jīng)由濾過(guò)口排出，致使葡萄膜鞏膜途徑房水流量減少。2手術(shù)組之間，卡波姆

模型組在前部結(jié)膜和前、后鞏膜熒光強(qiáng)度減弱順序上要慢于單純手術(shù)組，這可能與卡波姆注射后，熒光素與其摻雜，延遲了代謝時(shí)間有關(guān)。由于兔眼沒(méi)有Schlemm管，房水流到前房角就進(jìn)入睫狀體外側(cè)和鞏膜內(nèi)側(cè)之間的Fantana間隙，被那里的海綿狀組織所吸收〔4〕，因此，單純手術(shù)組和正常組均可在前房角內(nèi)見(jiàn)到熒光。

表1 各組兔眼不同組織內(nèi)各時(shí)間段出現(xiàn)的最強(qiáng)熒光

課題組曾推測(cè)臨床青光眼患者行睫狀體平坦部濾過(guò)術(shù)后，手術(shù)切口位于后房〔5〕，房水自后房產(chǎn)生后由手術(shù)切口，經(jīng)鞏膜瓣引流至結(jié)膜下，被結(jié)膜組織血管吸收，部分房水經(jīng)由常規(guī)房水外流途徑即小梁房水外流和葡萄膜鞏膜途徑流出〔6〕。將卡波姆手術(shù)模型組熒光最強(qiáng)部位隨時(shí)間的變化順序與同一時(shí)間不同部位熒光強(qiáng)度的強(qiáng)弱排序相結(jié)合，推測(cè)出該組術(shù)后房水流出先后順序?yàn)椋呵胺康姆克?、結(jié)膜、睫狀體、脈絡(luò)膜上腔、前鞏膜、后鞏膜、脈絡(luò)膜，該實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床理論推測(cè)基本相符。即睫狀體平坦部濾過(guò)術(shù)后房水經(jīng)由3個(gè)途徑回流：（1）房水經(jīng)濾過(guò)口引流至結(jié)膜下，結(jié)膜血管將房水吸收；（2）房水經(jīng)前房角，進(jìn)入睫狀體外側(cè)和鞏膜內(nèi)側(cè)之間的Fantana間隙，被那里海綿狀組織所吸收；（3）房水經(jīng)葡萄膜鞏膜途徑，自脈絡(luò)膜上腔、睫狀體、前鞏膜、后鞏膜、脈絡(luò)膜排出。這可能是睫狀體平坦部濾過(guò)術(shù)降低眼壓的主要機(jī)制。

[1]王 影，唐由之，馮 俊.睫狀體平坦部濾過(guò)術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，2009，19（3）：125-127.

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