張 紅 莊曾淵

高度近視黃斑出血是高度近視（high myopia）的眼底損害之一，多見(jiàn)于屈光度高于-8.00 D的患眼，因多累及黃斑中心，可嚴(yán)重影響視力〔1〕，為眼科難治性疾病。

高度近視黃斑出血屬于內(nèi)眼疾患，古代文獻(xiàn)沒(méi)有明確記載，現(xiàn)代中醫(yī)眼科也無(wú)特定診斷，根據(jù)患者的主訴可歸于 “暴盲”“視直如曲”“視瞻有色”等范疇；歷代醫(yī)家對(duì)近視的病因病機(jī)都有闡述。一般都認(rèn)為是陽(yáng)不足而陰有余，光華不能發(fā)越于遠(yuǎn)所致。但《證治準(zhǔn)繩·七竅門(mén)》和《審視瑤函》中均指出能近怯遠(yuǎn)“非謂稟受生成近視之病”。所以中醫(yī)文獻(xiàn)中的“近視”“能近怯遠(yuǎn)”是常見(jiàn)的單純性近視而非病理性近視，即通常所指的高度近視。因此，對(duì)于高度近視黃斑出血的病因病機(jī)仍需在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行分析。本文擬通過(guò)“病證結(jié)合”的方法，將病、證兩個(gè)概念不同的診療體系結(jié)合起來(lái)，對(duì)高度近視黃斑出血的病因病機(jī)進(jìn)行探討，以提高辨證論治的準(zhǔn)確性。

1 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)高度近視黃斑出血的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)中醫(yī)基本理論及眼科辨證特點(diǎn)，對(duì)高度近視黃斑出血的辨證論治有如下認(rèn)識(shí)。

1.1 從病位來(lái)看，責(zé)于肝、腎、脾

黃叔仁〔2〕根據(jù)中醫(yī)眼科五輪學(xué)說(shuō)，瞳孔之后各組織均屬水輪，水輪屬腎，且肝開(kāi)竅于目，故認(rèn)為本病為肝腎陰虛，精血不能上濡于目所致。觀(guān)察九子還睛煎治療高度近視眼的療效，有效率為78.2%。其中21例（31只眼）初診時(shí)有黃斑出血，治療3個(gè)月內(nèi)完全吸收，隨訪(fǎng)期間未發(fā)現(xiàn)再出血。

顧文斌〔3〕根據(jù)《目經(jīng)大全》云“瞳神，均屬乎腎”及《素問(wèn)·金匱真言論》云“中央黃色，入通于脾”等古代中醫(yī)論述，提出高度近視黃斑出血當(dāng)從脾腎論治，以健脾補(bǔ)腎，養(yǎng)血明目為主。其中脾不攝血型，治療以歸脾湯加阿膠、血余炭、炒蒲黃、茺蔚子；陰虧火旺型，方用知柏地黃湯加阿膠、旱蓮草、茜草、牛膝；肝郁化熱型，方用丹梔逍遙散加秦皮、蒲黃、白茅根、耦節(jié)、郁金。

1.2 從病性來(lái)看，以虛為主

周宏健〔4〕認(rèn)為高度近視屬于變性性出血，其辨證多屬虛證。故臨床上用四物湯為基礎(chǔ)方，隨證加減治療高度近視黃斑出血。早期出血加涼血止血藥，如赤芍、生地黃、大小薊、丹皮、白茅根、生蒲黃、香附等。中期出血加活血化瘀藥，予桃仁、紅花、地龍、丹參等。出血后期以四物湯加黃芪、黨參、白術(shù)、茺蔚子等。配合血栓通以增強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)作用。

1.3 從病勢(shì)來(lái)看，有兼證、變證

任征等〔5-6〕認(rèn)為本病以虛為主，或虛中挾實(shí)，虛為其本，實(shí)為其標(biāo)，既涉及肝、脾、腎三臟，又與氣血異常有關(guān)。黃仲委等〔7〕以辨病和眼局部辨證相結(jié)合，認(rèn)為高度近視眼黃斑病變主要責(zé)之脾虛。早期出血為脾虛不攝血，治以健脾統(tǒng)血。但血溢絡(luò)外為瘀，瘀郁久可化熱，應(yīng)配合清熱涼血藥物。病久損及瞳神，傷及肝腎，治療上應(yīng)兼顧補(bǔ)益肝腎。

2 高度近視黃斑出血辨證分型的臨床觀(guān)察

我們?cè)鴮?duì)25例25只眼高度近視黃斑出血患者的臨床資料，包括視力、矯正視力、屈光度、眼前節(jié)和眼底表現(xiàn)，以及眼底血管造影檢查進(jìn)行了回顧性分析〔8〕。 其中男性 6 例（6 只眼），女性 19 例（19 只眼）；年齡27～72歲，平均49歲；屈光度為-6.00～-21.00 D?？偨Y(jié)高度近視黃斑出血主要有3種證型：兩目干澀、口燥咽干、腰膝酸軟、失眠多夢(mèng)，眼底黃斑見(jiàn)出血斑，舌紅少津、脈弦細(xì)數(shù)，為肝腎陰虛證；頭暈耳鳴、五心煩熱、心煩不寐、口燥咽干，眼前黑影遮擋，眼底黃斑部見(jiàn)新鮮出血斑，舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，為陰虛火旺證；面色無(wú)華、倦怠乏力、納食不佳、大便溏，視物有黑影，眼底黃斑部有出血斑，舌偏淡苔薄、脈細(xì)弱，為脾氣虛弱證。以上證型均為虛證，隨病程的進(jìn)展可有虛中夾實(shí)。各型高度近視黃斑出血患均與肝腎陰虛證有密切關(guān)系，同時(shí)與陰虛火旺證和脾氣虛弱證有關(guān)。在不伴CNV的黃斑出血中，7例為肝腎陰虛證，4例為脾氣虛弱證，2例為陰虛火旺證，1例患者因全身癥狀不典型而無(wú)法分類(lèi)。而在伴有CNV的黃斑出血中，6例為肝腎陰虛證，3例為陰虛火旺證，2例為脾氣虛弱證。FFA、ⅠCGA檢查可顯示高度近視黃斑出血所體現(xiàn)的中醫(yī)意義上的氣血異常，結(jié)合中醫(yī)眼科古文獻(xiàn)，我們使用四物五子湯治療高度近視黃斑出血，取得一定療效。

3 “病證結(jié)合”模式對(duì)高度近視黃斑出血的認(rèn)識(shí)

病證結(jié)合模式是在臨床實(shí)踐的過(guò)程中，將病、證兩個(gè)概念不同的診療體系結(jié)合起來(lái)，對(duì)同一病例，通過(guò)對(duì)疾病病因、疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的病理變化的認(rèn)識(shí)，了解全程疾病的發(fā)展規(guī)律，并在疾病發(fā)展的各階段，根據(jù)臨床表現(xiàn)及四診資料，進(jìn)行病機(jī)分析，確定辨證類(lèi)型。這樣，以病為經(jīng)，以證為緯，經(jīng)緯結(jié)合形成新的專(zhuān)病診治體系，在中西醫(yī)結(jié)合眼科臨床中具有廣泛的應(yīng)用性。

目前認(rèn)為中醫(yī)內(nèi)障眼病的病因病機(jī)多為七情過(guò)傷，勞倦過(guò)度等引起的精氣耗傷，血脈阻滯，氣血失調(diào)所致〔9〕。因此，有關(guān)高度近視黃斑出血的“病證結(jié)合”模式也歸屬于以精、氣血、津液辨證為主線(xiàn)的眼底病規(guī)范化辨證體系中。現(xiàn)就高度近視黃斑出血的“病證結(jié)合”模式進(jìn)行初步探討。

3.1 從疾病總進(jìn)程分析

高度近視黃斑出血的基本病因病機(jī)有兩方面，即先天稟賦不足導(dǎo)致肝腎精血虧虛；后天失養(yǎng)致脈絡(luò)閉塞，氣血不充，目失所養(yǎng)，氣血津液失其常道。結(jié)合西醫(yī)的病理變化，我們從疾病總發(fā)展進(jìn)程來(lái)看，其基本病機(jī)為脈絡(luò)失養(yǎng)，具體演變過(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1 “病證結(jié)合”模式對(duì)高度近視黃斑出血發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

3.2 從疾病各階段分析

從臨床表現(xiàn)（全身和眼底表現(xiàn)）和病程分析來(lái)看，早期有漆裂紋而無(wú)新生血管的黃斑出血以肝腎陰虛，精血不足失于濡養(yǎng)為主。隨著脈絡(luò)膜新生血管形成，可引起反復(fù)出血，以陰虛火旺，郁熱傷絡(luò)為主。陰虛為本，兼火、兼瘀，為虛中夾實(shí)。因此，從病勢(shì)進(jìn)展分析，病機(jī)從正氣虛演變成正虛邪實(shí)（表1）。

表1 高度近視黃斑出血的各階段分析

3.3 高度近視黃斑出血時(shí)CNV的特點(diǎn)

通過(guò)分析高度近視眼局部病變的致病因素和病理性質(zhì)，并結(jié)合本病的基本病機(jī)可以看出，高度近視黃斑出血時(shí)CNV的基本特點(diǎn)為陰血虧虛，目失濡養(yǎng)，久病生郁，郁滯化火。其火多為虛火，即陰虛內(nèi)熱、陰虛火旺的證候（圖2）。

圖2 高度近視黃斑出血CNV在不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)和辨證特點(diǎn)

4 小結(jié)

高度近視眼底病變是一個(gè)緩慢的發(fā)展進(jìn)程，通過(guò)分析高度近視黃斑出血的發(fā)展和演變規(guī)律，形成病證結(jié)合模式下的臟腑、氣血津液辨證方法，為臨床治療提供規(guī)范化的辨證思路?！安∽C結(jié)合”模式有助于“梳理”疾病的發(fā)展變化，使“辨病與辨證結(jié)合”更客觀(guān)和準(zhǔn)確。

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