程康鵬 魏世輝 邱懷雨 范 珂

2解放軍第273醫(yī)院眼科，新疆巴音郭楞蒙古自治州841000

3河南省人民醫(yī)院眼科，鄭州450000

腦梗死（cerebral infarction，CⅠ）是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆損害，導(dǎo)致腦組織缺氧、缺血性壞死。我們對解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一年中收治的所有腦梗死患者進(jìn)行系統(tǒng)的回顧性分析，研究有神經(jīng)眼科表現(xiàn)的腦梗死患者的臨床特點，以指導(dǎo)臨床診治。

1 對象和方法

調(diào)查解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)2009年6月1日到2010年6月1日住院的所有腦梗死患者的病歷資料，將有神經(jīng)眼科表現(xiàn)的腦梗死患者全部納入研究組，記錄患者一般信息、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果、基礎(chǔ)疾病等數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共調(diào)查腦梗死患者215例，其中有神經(jīng)眼科表現(xiàn)的有49例，占22.48%，男性36人，女性14人，男女構(gòu)成比為2.57，患者年齡為正態(tài)分布，平均（60.12±12.26）歲。

2.2 神經(jīng)眼科臨床表現(xiàn)

神經(jīng)眼科癥狀：215例腦梗死患者中復(fù)視15例（6.98%）；視物旋轉(zhuǎn) 13例（6.04%）；視野缺損 10例（4.65%），其中同向偏盲8例；短暫性視力下降7例（3.26%）；持續(xù)性視力下降6例（2.79%）。體征：有眼球運動障礙18例（8.37%），其中，外展受限9例，側(cè)方凝視麻痹6例；眼球震顫17例（7.90%）；眼瞼下垂 10例（4.65%）；瞳孔異常 5例（2.33%），其中雙眼瞳孔不等大4例；眼瞼閉合不全2例（0.93%）；視盤水腫1例（0.47%）。在所有神經(jīng)眼科臨床表現(xiàn)中，復(fù)視、視物旋轉(zhuǎn)、眼球運動障礙、眼球震顫發(fā)生人數(shù)占所有腦梗死患者人數(shù)比例超過5%，屬于常見臨床表現(xiàn)。

2.3 腦梗死部位

49例有神經(jīng)眼科表現(xiàn)的腦梗死患者都通過影像學(xué)診斷確定梗死部位（35例進(jìn)行了MRⅠ檢查，14例進(jìn)行了CT檢查），其中以腔隙性腦梗死、腦干梗死、枕葉梗死及小腦梗死比較常見，基底節(jié)、丘腦和額葉梗死少見，沒有單獨的顳葉梗死（表1）。

表1 有神經(jīng)眼科表現(xiàn)腦梗死患者的病灶分布

2.4 神經(jīng)眼科臨床表現(xiàn)和腦梗死部位的關(guān)系

本組患者中，視力下降者的梗死部位多包括枕葉，視物旋轉(zhuǎn)者多見于腦干或小腦梗死，復(fù)視多見于腦干梗死，視野缺損以枕葉梗死居多，眼球運動障礙多見于腦干或基底節(jié)梗死，眼球震顫多見于腦干梗死，眼瞼下垂多見于和腦干相關(guān)的腦梗死。

3 討論

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見病，既往已有學(xué)者對首診眼科腦梗死患者的眼部表現(xiàn)〔1〕，或單一部位腦梗死的眼部表現(xiàn)做過報道〔2-4〕，目前尚缺乏對腦梗死患者神經(jīng)眼科表現(xiàn)的系統(tǒng)研究。我們調(diào)查了解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1年中所有的腦梗死患者共215人，發(fā)現(xiàn)其中有49人有神經(jīng)眼科的癥狀/體征，占所有腦梗死患者22.48%，說明神經(jīng)眼科表現(xiàn)在腦梗死患者中比較常見。

本組腦梗死患者的神經(jīng)眼科癥狀依次為復(fù)視、視物旋轉(zhuǎn)、視野缺損和視力下降，體征依次為眼球運動障礙、眼球震顫、眼瞼下垂、瞳孔異常、眼瞼閉合不全和視盤水腫。引起神經(jīng)眼科表現(xiàn)的腦梗死的部位以腦干、枕葉及小腦比較常見，基底節(jié)、丘腦和額葉少見，沒有單獨的顳葉梗死，這與視覺傳導(dǎo)通路（包括傳入系統(tǒng)和傳出系統(tǒng)）在顱內(nèi)走行和分布是一致的。

視覺傳入系統(tǒng)從視網(wǎng)膜起始，由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突形成視神經(jīng)，視網(wǎng)膜鼻側(cè)纖維在視交叉走行至對側(cè)與對側(cè)顳側(cè)纖維形成視束，視束的大部分纖維到外側(cè)膝狀體換元，換元后的神經(jīng)纖維軸突形成視放射，視放射的投射面積非常廣闊，經(jīng)過顳葉和頂葉的白質(zhì)終止于枕葉視中樞。雙眼的視信號到達(dá)枕葉視中樞后形成初級視覺，經(jīng)過各個皮層功能區(qū)的加工及整合，最終形成完整的視知覺，其中頂葉主要進(jìn)行運動覺、物體空間關(guān)系的感知，顳葉主要進(jìn)行圖形和顏色的感知。傳入系統(tǒng)的病變可表現(xiàn)為視力下降、視野缺損、視神經(jīng)萎縮、視盤水腫、RAPD陽性等。因住院患者未檢查運動覺和圖形覺，故頂葉和顳葉腦梗死患者檢查出的神經(jīng)眼科表現(xiàn)的較少，這點在臨床工作中需要加強(qiáng)，即通過對患者運動覺等高級視覺進(jìn)行檢查，提高顳葉和頂葉腦梗死患者神經(jīng)眼科癥狀/體征的檢出率。

傳出系統(tǒng)起始于大腦皮層，核上性的信號通過內(nèi)側(cè)縱束到達(dá)腦干，這里有與眼球運動有關(guān)的很多神經(jīng)核團(tuán)，主要是動眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核和外展神經(jīng)核，由神經(jīng)核團(tuán)發(fā)出神經(jīng)纖維控制眼球向各方向運動。傳出系統(tǒng)的異常表現(xiàn)主要有眼球震顫、運動障礙、眼瞼下垂等。值得一提的是側(cè)視中樞，它與凝視麻痹有關(guān)，分為皮質(zhì)側(cè)視中樞和腦橋皮質(zhì)下側(cè)視中樞。皮質(zhì)側(cè)視中樞位于額中回后部，控制雙眼向?qū)?cè)水平運動，當(dāng)破壞性病變時（如腦出血、腦梗死）雙眼不能向?qū)?cè)運動，表現(xiàn)為雙眼向病灶側(cè)偏視；當(dāng)刺激性病變時（如癲癇），雙眼過度向?qū)?cè)運動，表現(xiàn)為雙眼向?qū)?cè)偏視。腦橋皮質(zhì)下側(cè)視中樞位于外展神經(jīng)附近的腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（paramedian pontine reticular formation，PPRF），發(fā)出的纖維到達(dá)同側(cè)的外展神經(jīng)核和對側(cè)的動眼神經(jīng)內(nèi)直肌核，支配雙眼向同側(cè)注視，并受對側(cè)皮質(zhì)側(cè)視中樞控制，此處破壞性病變可造成雙眼向病灶對側(cè)共同偏視。本組患者其中有6人發(fā)生凝視麻痹，有3例皮層額葉腦梗死，表現(xiàn)為雙眼向同側(cè)偏視，1例腦干梗死表現(xiàn)為向?qū)?cè)偏視，另有2例雙側(cè)基底節(jié)梗死，分別向左側(cè)和向右側(cè)凝視。

本研究還表明，腦梗死患者神經(jīng)眼科的表現(xiàn)形式與腦梗死的位置有一定關(guān)系：視野缺損和視力下降多與枕葉梗死有關(guān)，復(fù)視多見于腦干梗死，視物旋轉(zhuǎn)多見于腦干或小腦梗死，眼球運動障礙、眼球震顫和眼瞼下垂多見于腦干梗死。這些臨床特點有助于眼科醫(yī)師對首診于眼科的腦梗死患者作出初步判斷，應(yīng)引起關(guān)注。本組瞳孔異常的5例患者中只有1例是對光反射遲鈍，其余4例均為雙眼瞳孔不等大。這提示臨床一線醫(yī)師，特別是眼科醫(yī)師，不僅要檢查患者雙眼對光反射情況，還要比較雙眼瞳孔大小，如果發(fā)現(xiàn)雙眼瞳孔不等大應(yīng)注意排除腦梗死。

本組患者中腔隙性腦梗死占30.7%，是引起神經(jīng)眼科表現(xiàn)最多的腦梗死類型，而且臨床表現(xiàn)多樣，包括視力下降、視野缺損（傳入系統(tǒng)異常），以及復(fù)視、眼球運動障礙、眼震、眼瞼下垂和閉合不全等（傳出系統(tǒng)異常）。這與腔隙性腦梗死位置的廣泛分布有關(guān)。有學(xué)者對腔隙性腦梗死和前部缺血性視神經(jīng)病變（anterior ischaemic optic neuropathy，AⅠON）的關(guān)系做了研究，發(fā)現(xiàn)AⅠON患者中42.5%有腔隙性梗死〔5〕。

總之，有神經(jīng)眼科表現(xiàn)的腦梗死患者占腦梗死全部患者的近四分之一，其中最多見的類型為腔隙性腦梗死、腦干梗死、枕葉梗死和小腦梗死。腦梗死的部位和神經(jīng)眼科臨床表現(xiàn)有相關(guān)性，可通過臨床表現(xiàn)得到定位診斷。

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