程康鵬 魏世輝 邱懷雨 范 珂
2解放軍第273醫(yī)院眼科,新疆巴音郭楞蒙古自治州841000
3河南省人民醫(yī)院眼科,鄭州450000
腦梗死(cerebral infarction,CⅠ)是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙,使局部腦組織發(fā)生不可逆損害,導(dǎo)致腦組織缺氧、缺血性壞死。我們對解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一年中收治的所有腦梗死患者進(jìn)行系統(tǒng)的回顧性分析,研究有神經(jīng)眼科表現(xiàn)的腦梗死患者的臨床特點,以指導(dǎo)臨床診治。
調(diào)查解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)2009年6月1日到2010年6月1日住院的所有腦梗死患者的病歷資料,將有神經(jīng)眼科表現(xiàn)的腦梗死患者全部納入研究組,記錄患者一般信息、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果、基礎(chǔ)疾病等數(shù)據(jù),建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計分析。
共調(diào)查腦梗死患者215例,其中有神經(jīng)眼科表現(xiàn)的有49例,占22.48%,男性36人,女性14人,男女構(gòu)成比為2.57,患者年齡為正態(tài)分布,平均(60.12±12.26)歲。
神經(jīng)眼科癥狀:215例腦梗死患者中復(fù)視15例(6.98%);視物旋轉(zhuǎn) 13例(6.04%);視野缺損 10例(4.65%),其中同向偏盲8例;短暫性視力下降7例(3.26%);持續(xù)性視力下降6例(2.79%)。體征:有眼球運動障礙18例(8.37%),其中,外展受限9例,側(cè)方凝視麻痹6例;眼球震顫17例(7.90%);眼瞼下垂 10例(4.65%);瞳孔異常 5例(2.33%),其中雙眼瞳孔不等大4例;眼瞼閉合不全2例(0.93%);視盤水腫1例(0.47%)。在所有神經(jīng)眼科臨床表現(xiàn)中,復(fù)視、視物旋轉(zhuǎn)、眼球運動障礙、眼球震顫發(fā)生人數(shù)占所有腦梗死患者人數(shù)比例超過5%,屬于常見臨床表現(xiàn)。
49例有神經(jīng)眼科表現(xiàn)的腦梗死患者都通過影像學(xué)診斷確定梗死部位(35例進(jìn)行了MRⅠ檢查,14例進(jìn)行了CT檢查),其中以腔隙性腦梗死、腦干梗死、枕葉梗死及小腦梗死比較常見,基底節(jié)、丘腦和額葉梗死少見,沒有單獨的顳葉梗死(表1)。
表1 有神經(jīng)眼科表現(xiàn)腦梗死患者的病灶分布
本組患者中,視力下降者的梗死部位多包括枕葉,視物旋轉(zhuǎn)者多見于腦干或小腦梗死,復(fù)視多見于腦干梗死,視野缺損以枕葉梗死居多,眼球運動障礙多見于腦干或基底節(jié)梗死,眼球震顫多見于腦干梗死,眼瞼下垂多見于和腦干相關(guān)的腦梗死。
腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見病,既往已有學(xué)者對首診眼科腦梗死患者的眼部表現(xiàn)〔1〕,或單一部位腦梗死的眼部表現(xiàn)做過報道〔2-4〕,目前尚缺乏對腦梗死患者神經(jīng)眼科表現(xiàn)的系統(tǒng)研究。我們調(diào)查了解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1年中所有的腦梗死患者共215人,發(fā)現(xiàn)其中有49人有神經(jīng)眼科的癥狀/體征,占所有腦梗死患者22.48%,說明神經(jīng)眼科表現(xiàn)在腦梗死患者中比較常見。
本組腦梗死患者的神經(jīng)眼科癥狀依次為復(fù)視、視物旋轉(zhuǎn)、視野缺損和視力下降,體征依次為眼球運動障礙、眼球震顫、眼瞼下垂、瞳孔異常、眼瞼閉合不全和視盤水腫。引起神經(jīng)眼科表現(xiàn)的腦梗死的部位以腦干、枕葉及小腦比較常見,基底節(jié)、丘腦和額葉少見,沒有單獨的顳葉梗死,這與視覺傳導(dǎo)通路(包括傳入系統(tǒng)和傳出系統(tǒng))在顱內(nèi)走行和分布是一致的。
視覺傳入系統(tǒng)從視網(wǎng)膜起始,由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突形成視神經(jīng),視網(wǎng)膜鼻側(cè)纖維在視交叉走行至對側(cè)與對側(cè)顳側(cè)纖維形成視束,視束的大部分纖維到外側(cè)膝狀體換元,換元后的神經(jīng)纖維軸突形成視放射,視放射的投射面積非常廣闊,經(jīng)過顳葉和頂葉的白質(zhì)終止于枕葉視中樞。雙眼的視信號到達(dá)枕葉視中樞后形成初級視覺,經(jīng)過各個皮層功能區(qū)的加工及整合,最終形成完整的視知覺,其中頂葉主要進(jìn)行運動覺、物體空間關(guān)系的感知,顳葉主要進(jìn)行圖形和顏色的感知。傳入系統(tǒng)的病變可表現(xiàn)為視力下降、視野缺損、視神經(jīng)萎縮、視盤水腫、RAPD陽性等。因住院患者未檢查運動覺和圖形覺,故頂葉和顳葉腦梗死患者檢查出的神經(jīng)眼科表現(xiàn)的較少,這點在臨床工作中需要加強(qiáng),即通過對患者運動覺等高級視覺進(jìn)行檢查,提高顳葉和頂葉腦梗死患者神經(jīng)眼科癥狀/體征的檢出率。
傳出系統(tǒng)起始于大腦皮層,核上性的信號通過內(nèi)側(cè)縱束到達(dá)腦干,這里有與眼球運動有關(guān)的很多神經(jīng)核團(tuán),主要是動眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核和外展神經(jīng)核,由神經(jīng)核團(tuán)發(fā)出神經(jīng)纖維控制眼球向各方向運動。傳出系統(tǒng)的異常表現(xiàn)主要有眼球震顫、運動障礙、眼瞼下垂等。值得一提的是側(cè)視中樞,它與凝視麻痹有關(guān),分為皮質(zhì)側(cè)視中樞和腦橋皮質(zhì)下側(cè)視中樞。皮質(zhì)側(cè)視中樞位于額中回后部,控制雙眼向?qū)?cè)水平運動,當(dāng)破壞性病變時(如腦出血、腦梗死)雙眼不能向?qū)?cè)運動,表現(xiàn)為雙眼向病灶側(cè)偏視;當(dāng)刺激性病變時(如癲癇),雙眼過度向?qū)?cè)運動,表現(xiàn)為雙眼向?qū)?cè)偏視。腦橋皮質(zhì)下側(cè)視中樞位于外展神經(jīng)附近的腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(paramedian pontine reticular formation,PPRF),發(fā)出的纖維到達(dá)同側(cè)的外展神經(jīng)核和對側(cè)的動眼神經(jīng)內(nèi)直肌核,支配雙眼向同側(cè)注視,并受對側(cè)皮質(zhì)側(cè)視中樞控制,此處破壞性病變可造成雙眼向病灶對側(cè)共同偏視。本組患者其中有6人發(fā)生凝視麻痹,有3例皮層額葉腦梗死,表現(xiàn)為雙眼向同側(cè)偏視,1例腦干梗死表現(xiàn)為向?qū)?cè)偏視,另有2例雙側(cè)基底節(jié)梗死,分別向左側(cè)和向右側(cè)凝視。
本研究還表明,腦梗死患者神經(jīng)眼科的表現(xiàn)形式與腦梗死的位置有一定關(guān)系:視野缺損和視力下降多與枕葉梗死有關(guān),復(fù)視多見于腦干梗死,視物旋轉(zhuǎn)多見于腦干或小腦梗死,眼球運動障礙、眼球震顫和眼瞼下垂多見于腦干梗死。這些臨床特點有助于眼科醫(yī)師對首診于眼科的腦梗死患者作出初步判斷,應(yīng)引起關(guān)注。本組瞳孔異常的5例患者中只有1例是對光反射遲鈍,其余4例均為雙眼瞳孔不等大。這提示臨床一線醫(yī)師,特別是眼科醫(yī)師,不僅要檢查患者雙眼對光反射情況,還要比較雙眼瞳孔大小,如果發(fā)現(xiàn)雙眼瞳孔不等大應(yīng)注意排除腦梗死。
本組患者中腔隙性腦梗死占30.7%,是引起神經(jīng)眼科表現(xiàn)最多的腦梗死類型,而且臨床表現(xiàn)多樣,包括視力下降、視野缺損(傳入系統(tǒng)異常),以及復(fù)視、眼球運動障礙、眼震、眼瞼下垂和閉合不全等(傳出系統(tǒng)異常)。這與腔隙性腦梗死位置的廣泛分布有關(guān)。有學(xué)者對腔隙性腦梗死和前部缺血性視神經(jīng)病變(anterior ischaemic optic neuropathy,AⅠON)的關(guān)系做了研究,發(fā)現(xiàn)AⅠON患者中42.5%有腔隙性梗死〔5〕。
總之,有神經(jīng)眼科表現(xiàn)的腦梗死患者占腦梗死全部患者的近四分之一,其中最多見的類型為腔隙性腦梗死、腦干梗死、枕葉梗死和小腦梗死。腦梗死的部位和神經(jīng)眼科臨床表現(xiàn)有相關(guān)性,可通過臨床表現(xiàn)得到定位診斷。
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