石一寧 石蕊 方嚴(yán) 謝馳 李靜 孫燁 楊樂 胡笳 張純濤

高度近視是開角型青光眼的高危人群，其發(fā)生原發(fā)性開角型青光眼的比例是正常人的6倍，而開角型青光眼患者的近視患病率為46.93%〔1〕。對(duì)開角型青光眼而言，早期診斷是治療的關(guān)鍵。高度近視患者一方面因?yàn)檫h(yuǎn)視力較差，缺乏對(duì)視力減退的警覺性和敏感性，另一方面由于眼球壁硬度降低，導(dǎo)致眼壓測量值較實(shí)際值偏低，所以當(dāng)合并青光眼時(shí)易被誤診或漏診。光學(xué)相干斷層成像術(shù)（optical coherence tomography，OCT）具有較高的分辨率 （8～10μm），可以定量檢測視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度、黃斑厚度及視盤等多種反映視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變化的生物參數(shù)，對(duì)青光眼的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的調(diào)亡和神經(jīng)纖維丟失等微觀改變具有較好的評(píng)估、追蹤和診斷價(jià)值。為進(jìn)一步了解高度近視眼可疑青光眼患者視盤、黃斑厚度及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的改變情況，我們采用OCT檢查，測量比較了高度近視可疑青光眼、高度近視眼及正常人眼各參數(shù)的差異，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象來源于2008年6月至2010年7月在我院眼科就診的患者，依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，分為高度近視可疑青光眼組、高度近視眼組、正常對(duì)照組。入選各組的性別、年齡以及高度近視各組間的屈光差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 高度近視可疑青光眼組：50例（73只眼），男20例（31只眼），女 30例（42只眼）；年齡 7～84歲，平均（47.21±19.84）歲。 滿足以下條件：（1）經(jīng)散瞳驗(yàn)光（＜18 歲）或屈光檢查（＞18 歲），屈光度數(shù)＞-6.00 D（-7.00 D～-26.00 D）。 （2）具備以下一個(gè)或多個(gè)特征者〔2〕：①眼壓＞24 mmHg，②前房角開放，排除眼壓升高的繼發(fā)性因素；③視神經(jīng)結(jié)構(gòu)性改變提示青光眼性損害；④視野檢查懷疑早期青光眼性改變；⑤眼壓持續(xù)升高，但視乳頭及視野檢查正常。

1.1.2 高度近視眼組：高度近視患者50例（100只眼），男 24 例（48 只眼），女 26 例（52 只眼）；年齡 9～83 歲，平均（45.77±18.91）歲。 滿足以下條件：（1）經(jīng)散瞳驗(yàn)光（＜18 歲）或屈光檢查（＞18 歲），屈光度數(shù)＞-6.00 D（-6.00D～-25.00D）。 （2）眼壓≤21mmHg；視盤C/D≤0.4，雙眼C/D值差≤0.2。（3）無視神經(jīng)及視網(wǎng)膜疾病，無青光眼家族史。

1.1.3 正常對(duì)照組：正常人50例（98只眼），其中男性 26例（52 只眼），女性 24人（46 只眼），年齡 8～78歲，平均（41.13±8.84）歲。 滿足以下條件：（1）視力或矯正視力≥1.0，屈光度在±0.5 D以內(nèi)；（2）眼壓≤21mm Hg；視盤 C/D≤0.4，雙眼 C/D 值差≤0.2。 （3）無視神經(jīng)及視網(wǎng)膜疾病，無青光眼家族史。

1.2 一般檢查

所有入選研究對(duì)象均行常規(guī)眼部檢查，包括視力、驗(yàn)光、矯正視力、裂隙燈、眼壓、眼底檢查。可疑青光眼患者檢查視野并進(jìn)行彩色眼底照相。

1.3 OCT檢查

采用Carl Zeiss-Humphrey的Stratus 3.0 OCT儀進(jìn)行檢查，檢查時(shí)用復(fù)方托吡卡胺將瞳孔散大至6 mm。

1.3.1 視盤旁RNFL厚度測量：掃描模式為快速RNFL 掃描（fast RNFL thickness scan），即以視盤為中心，以3.4 mm為直徑的環(huán)形快速掃描，共3次，使用平均神經(jīng)纖維層厚度分析（RNFL thickness average analysis）程序計(jì)算結(jié)果。

1.3.2 黃斑厚度測量：掃描模式為快速黃斑厚度圖（fast macular thickness map），即以黃斑中心凹為中心進(jìn)行放射狀線形掃描，共6條，每條掃描長度為6 mm，每條線之間的夾角為30°。使用儀器附帶的視網(wǎng)膜厚度/體積分析（retinal thickness/volume analysis）程序計(jì)算測量結(jié)果。黃斑區(qū)被劃分為3個(gè)同心圓，分別為直徑為1 mm的中央?yún)^(qū)，1～3 mm的內(nèi)環(huán)區(qū)，3～6 mm的外環(huán)區(qū)，在內(nèi)外環(huán)分別有2條放射線將每環(huán)分為上下鼻顳四區(qū)，共9個(gè)區(qū)。本文選擇黃斑區(qū)外環(huán)區(qū)進(jìn)行測量、計(jì)算。

1.3.3 視盤掃描：掃描模式為快速視盤掃描（Fast optic disk scan），包括4 mm長的6個(gè)位置的掃描，間隔30°，集中在視乳頭區(qū)，使用視乳頭分析模式計(jì)算，返回參數(shù)包括：視盤面積、視杯面積、杯/盤面積比、杯/盤直徑比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0進(jìn)行分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，單因素方差分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高度近視可疑青光眼組與正常對(duì)照組比較

與正常對(duì)照組相比，高度近視可疑青光眼組的視盤面積、視杯面積、杯/盤面積比、杯/盤直徑比明顯增大，平均RNFL厚度則明顯減少（P＜0.05）；黃斑區(qū)厚度以顳側(cè)減少最明顯（P＜0.05），上側(cè)亦較正常人減少（P＜0.05），鼻側(cè)略有減少，下方減少不明顯（P＞0.05）（表 1）。

2.2 高度近視可疑青光眼組與高度近視眼組比較

與高度近視眼組比較，高度近視可疑青光眼組的視盤面積、視杯面積、杯/盤面積比及杯/盤直徑增大，RNFL 厚度減少（P＜0.05）；黃斑區(qū)顳側(cè)、上方厚度減?。≒＜0.05），鼻側(cè)略有減少，下方厚度變化不明顯（P＞0.05）（表 1）。

2.3 高度近視組與正常對(duì)照組比較

與正常對(duì)照組比較，高度近視眼的平均RNFL厚度明顯減少（P＜0.05），而其余視盤參數(shù)和黃斑各象限厚度參數(shù)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 各組視盤參數(shù)、RNFL厚度及黃斑厚度的比較

2.4 隨訪結(jié)果

隨訪1年，高度近視可疑青光眼組50人中，最終確診開角型青光眼39人，占78%。

3 討論

研究證實(shí)〔3〕，青光眼視盤形態(tài)的改變?cè)缬谝曇暗娜睋p，通過敏感、特異的OCT方法檢測視盤形態(tài)及RNFL的改變，可為青光眼的早期發(fā)現(xiàn)提供依據(jù)。而RNFL的變化不僅與青光眼有關(guān)，還受到屈光度的影響：①隨著近視度數(shù)增加，眼軸不斷增加，球壁擴(kuò)張，視網(wǎng)膜空間增加，而神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突數(shù)目不變，使排列的空間增加，軸突分布變稀疏。②高度近視視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜中小動(dòng)脈和小靜脈局限性破壞，脈絡(luò)膜血管血栓形成，致使視網(wǎng)膜缺血缺氧，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突變性，軸突數(shù)目減少。在前期的研究中我們發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜的厚度會(huì)隨著近視度數(shù)的增加變薄，高度近視的視網(wǎng)膜明顯薄于正視及低度近視者〔4〕。這與Daniel，Stephan 等的研究結(jié)果相一致〔5-6〕。 因此，當(dāng)面對(duì)高度近視可疑青光眼患者時(shí)，我們可能會(huì)疑惑，通過OCT檢查得到的各參數(shù)，對(duì)于青光眼的診斷有多少價(jià)值？

本研究顯示，高度近視可疑青光眼和高度近視患者的RNFL厚度均較正常人變薄，可疑青光眼的RNFL平均厚度更薄（P＜0.05），提示高度近視眼存在視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損害及視神經(jīng)纖維的丟失，合并可疑青光眼時(shí)更為明顯。高度近視可疑青光眼與單純高度近視在各視盤參數(shù)方面也存在差異（P＜0.05）。這說明對(duì)高度近視而言，由OCT所獲得的視盤及盤周各參數(shù)，可為青光眼的早期發(fā)現(xiàn)提供依據(jù)。

由于50%的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞位于黃斑中心凹4.5 mm范圍內(nèi)，因此對(duì)黃斑周圍后極部視網(wǎng)膜厚度的測定也有助于觀察視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的神經(jīng)纖維損害。有作者認(rèn)為，與RNFL相比，黃斑厚度對(duì)青光眼早期診斷具有更大的價(jià)值〔1〕。本研究結(jié)果顯示，高度近視可疑青光眼組患者的黃斑區(qū)厚度較正常人顯著減少，以顳側(cè)減少最明顯，其次為上方、下方，鼻側(cè)無明顯變化。

因此我們認(rèn)為，采用OCT對(duì)正常人、高度近視及高度近視可疑青光眼患者視盤、黃斑參數(shù)及RNFL的檢測、分析，可以為臨床上高度近視合并開角型青光眼的早期發(fā)現(xiàn)提供依據(jù)。我們將在以后的研究中，對(duì)分組研究對(duì)象進(jìn)行長期的隨訪觀察，進(jìn)一步驗(yàn)證OCT對(duì)青光眼診斷的臨床意義；同時(shí)可以聯(lián)合確診青光眼患者的OCT檢測結(jié)果，與正常眼及可疑青光眼患者進(jìn)行比較，進(jìn)一步尋找青光眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的變化規(guī)律。

附：典型病例

【例 1】#1039，女，20 歲，雙眼近視-7.0 D，右眼RNFL 115μm，眼壓 16 mmHg，視盤面積 3.762 mm2，視杯面積2.092 mm2，杯盤面積比0.556，杯盤水平直徑比0.835，均高于同齡近視度數(shù)平均值。診斷：高度近視，大視杯（圖 1）。

【例 2】#1110，女，21 歲，雙眼-7D，眼壓 25mmHg，右眼視盤面積2.833 mm2，視杯面積2.072 mm2，杯盤面積比0.731，杯盤水平直徑比0.863，視杯面積，杯盤面積比和杯盤水平直徑比均大于同齡近視度數(shù)值。診斷：高度近視，可疑開角型青光眼（圖2）。

圖1 病例1的眼底照片及OCT對(duì)視盤的掃描結(jié)果，視盤面積、視杯面積、杯盤面積比、杯盤水平直徑比均高于同齡近視度數(shù)平均值。

圖2 病例2的眼底照片及OCT對(duì)視盤的掃描結(jié)果，視杯面積，杯盤面積比和杯盤水平直徑比均大于同齡近視度數(shù)值均高于同齡近視度數(shù)平均值。

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