蘇曉菊 王偉 李兆申 吳仁培 金鋼 胡先貴 劉楓 鄒多武 金震東

·短篇論著·

慢性胰腺炎并發(fā)膽總管狹窄的臨床特征

蘇曉菊 王偉 李兆申 吳仁培 金鋼 胡先貴 劉楓 鄒多武 金震東

膽總管狹窄(common bile duct stenosis，CBDS)為慢性胰腺炎(CP)晚期常見的并發(fā)癥，發(fā)病率3%～46%，平均6%。其導(dǎo)致的肝功能損害率為6%～29%，有些病例可在11周后發(fā)生肝纖維化；即使無癥狀患者，也有潛在繼發(fā)膽汁性肝硬化甚至膽管炎、膿毒血癥的危險(xiǎn)[1-2]。本研究回顧性分析近10年收治的CP并發(fā)CBDS患者的臨床特征，為臨床診斷提供參考。

一、資料和方法

1．病例資料及診斷標(biāo)準(zhǔn)：收集1997年到2007年7月間我院住院治療的CP并發(fā)CBDS患者。CP的診斷基于典型的病史伴至少如下表現(xiàn)之一[3-4]：(1)病理學(xué)診斷； (2)影像學(xué)檢查見胰管結(jié)石或胰腺鈣化；(3)ERCP顯示胰管狹窄、擴(kuò)張、不規(guī)則、粗細(xì)不均、串珠狀等改變。CBDS至少滿足如下表現(xiàn)之一： (1)膽總管(CBD)下段狹窄或梗阻伴近端擴(kuò)張[2]；(2)CBD最大直徑>1.5 cm，且排除膽石癥、蛔蟲癥、腫瘤或憩室等[5]。按ERCP結(jié)果將CBDS分為5型。Ⅰ型：胰后CBDS長度>2 cm；Ⅱ型：CBD擴(kuò)張，Oddi括約肌狹窄，CBDS段長度<2 cm；Ⅲ型：葫蘆狀狹窄；Ⅳ型：囊腫和(或)癌癥征象性狹窄；Ⅴ型：胰腺癌[2]。血清膽紅素或堿性磷酸酶(AKP)升高超過參考范圍上限的2倍診斷為膽汁淤積[1]。膽汁淤積合并無其他原因的外周血白細(xì)胞升高和體溫超過38℃診斷為膽管炎[6]。胰腺癌診斷依據(jù)手術(shù)后病理組織學(xué)證據(jù)或典型的癌腫晚期表現(xiàn)(黃疸、惡病質(zhì))和影像學(xué)表現(xiàn)[7]。

2．生存時(shí)間：死亡患者和存活患者分別以死亡日期和隨訪日期為研究終止點(diǎn),隨訪時(shí)間定義為首次住院出院后到研究終止點(diǎn)之間的時(shí)間，隨訪截止點(diǎn)為2009年3月。

二、結(jié)果

1．CP并發(fā)CBDS患者臨床特征：514例CP并發(fā)CBDS 51例(9.9%)。其中腹痛43例(84.3%)，黃疸13例(25.5%)，膽汁淤積23例(45.1%)，膽管炎8例(15.7%)；血AKP均升高，9例(17.6%)膽紅素升高,均<171 μmol/L,8例(15.7%)CA19-9升高(>74 U/ml)，其中>1000 U/ml者2例。均未發(fā)生胰腺癌，無膽汁性肝硬化。與無CBDS者比較，CP并發(fā)CBDS患者的年齡較大，飲酒、吸煙者較多，影像學(xué)檢查示胰頭占位者和膽管結(jié)石比例較高(P<0.05,表1)。39例成功隨訪，4例發(fā)生胰腺癌，并發(fā)胃癌、胰腺假性囊腫破裂大出血各1例，均病死。

表1 慢性胰腺炎并發(fā)CBDS者與無并發(fā)者的比較

2．CBDS的影像學(xué)診斷：ERCP診斷CBDS 33例，其中Ⅰ型23例(69.7%)，Ⅱ型9例(27.3%)(圖1)；狹窄段長度3.3 cm(0.5～7.0 cm)，狹窄段上方CBD的最大直徑為1.6 cm(0.5～3.1 cm)。MRCP/MRI和(或)CT和(或)腹部B超確診CBDS 10例，狹窄段上方CBD直徑1.4 cm(1～2 cm)，其中2例CT表現(xiàn)為CBD下段或低位梗阻；2例B超顯示CBD下段“鼠尾征”，1例顯示“截?cái)鄻印备淖兗敖藬U(kuò)張。外院CT示“胰腺假性囊腫”1例和“胰頭占位”2例。影像學(xué)檢查未見明確CBDS但CBD擴(kuò)張者8例，直徑為1.8 cm(1.5～3.0 cm)。

圖1 ERCP示膽總管Ⅰ型狹窄(a)和Ⅱ型狹窄(b)

討論CBD末端同胰頭的解剖關(guān)系為CP并發(fā)CBDS的重要解剖因素。CBD在進(jìn)入十二指腸前穿越胰腺背側(cè)，胰內(nèi)段CBD的長度平均3.0 cm(1.5～6.0 cm)，常為纖維鞘包圍，與胰中隔的纖維束連接[8],受急性炎癥時(shí)腫脹胰腺壓迫(可逆性)或因胰腺慢性炎癥纖維化(不可逆性)可造成CBDS[1,9]。故發(fā)生CBDS的主要因素為胰頭炎性腫塊(30%～60%)[8,10]。酗酒及吸煙均可誘發(fā)胰腺反復(fù)炎癥和促進(jìn)胰腺纖維化，故CBDS者的酗酒及吸煙者比例高。CBDS組并膽石癥者比例高于無CBDS組，乃與胰腺受膽石癥刺激引發(fā)胰腺持續(xù)或反復(fù)炎癥、腫脹有關(guān)。本組CBDS患者的胰頭占位者比例顯著高于無CBDS組，但僅由假性囊腫引起的梗阻性黃疸少見[2,8]，考慮與囊內(nèi)壓力較纖維化狹窄或腫脹胰腺的壓迫小有關(guān)。

CBDS常無癥狀[1-2]，多數(shù)患者于ERCP檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[11]。約1/3的患者發(fā)生與膽道梗阻有關(guān)的癥狀，包括持續(xù)梗阻性黃疸、慢性腹痛、肝功生化指標(biāo)異常、繼發(fā)性膽汁性肝硬化、膽管炎和膿毒血癥等[8，11-12]。但腹痛非CBDS表現(xiàn)[13]；黃疸多為一過性，多見于急性期，一般不超過7 d，隨著炎癥的消退而消失；膽紅素輕度升高，且常在低范圍波動，罕見超過171 μmol/L(10 mg/dL)[8]；約1/3患者出現(xiàn)一過性AKP升高，但很少由于CBDS所致；繼發(fā)性膽汁性肝硬化的平均發(fā)生率為7.3%，亦有發(fā)病率為零的報(bào)道[2]；膽管炎見于10%的患者，主要由腸道細(xì)菌逆行引起，表現(xiàn)從亞臨床癥狀到嚴(yán)重?cái)⊙Y不等[2,8]。

CBDS狹窄段長度一般在1.5 cm(1.0～5.0 cm)，擴(kuò)張CBD的最大直徑為1.9 cm(1.6～2.5 cm)。狹窄類型以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型為主[2,6,8]。少數(shù)患者影像檢查可表現(xiàn)為CBD突然截?cái)嗷蚴笪舱?，極似胰腺癌[13-14]，與胰腺癌鑒別困難。

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2009-09-09)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.04.017

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科(蘇曉菊、王偉、李兆申、吳仁培、劉楓、鄒多武、金震東)，普外科(金鋼、胡先貴)

李兆申，Email:zhaoshenlichhai@163.com