田靜 李興德 劉慶

（1 昆明市第一人民醫(yī)院，昆明醫(yī)學(xué)院附屬甘美醫(yī)院藥劑科，云南昆明650011；

2 昆明醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，650031）

圍手術(shù)期是指患者因需手術(shù)治療自住院時起至此次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間。手術(shù)部位感染是醫(yī)務(wù)工作者非常關(guān)心的問題。抗菌藥物是外科圍手術(shù)期最常用的藥物，其使用合理與否對預(yù)防術(shù)后感染、提高治愈率具有重要意義。不合理地使用抗菌藥物，一方面將造成衛(wèi)生資源的極大浪費，另一方面過度使用抗菌藥物可加劇細菌耐藥性的產(chǎn)生[1]。為促進醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物的規(guī)范使用，對我院外科手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物用藥情況進行了回顧性調(diào)查分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院2010 年7 月1 日- 11 月30 日外科手術(shù)病例，共計1 540 例。

1.2 方法

統(tǒng)計患者基本信息及用藥情況，包括手術(shù)切口類型，抗菌藥物名稱、規(guī)格、用法、用量及用藥持續(xù)時間，制成抗菌藥物使用情況調(diào)查表。參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號，以下簡稱“38 號文”）評價我院圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的合理性。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

1 540 份病歷中Ⅰ類切口手術(shù)506 例，Ⅱ類切口手術(shù)917 例，Ⅲ類切口手術(shù)117 例。男性395 例，女性1 145 例；年齡最小1 歲，最大96 歲。

2.2 抗菌藥物使用情況

2.2.1 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況

Ⅰ類切口手術(shù)共506 例患者均使用了抗菌藥物，使用率為100%，共涉及11 類28 個品種，其中197 例患者應(yīng)用了2 種及以上的抗菌藥物。使用頻次最多的種類為頭孢菌素類，其次為頭孢菌素/ 酶抑制劑類及硝咪唑類。使用頻次居前3 位的藥物分別為頭孢呋辛、頭孢哌酮/ 舒巴坦、頭孢硫脒。結(jié)果見表1、2。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況及構(gòu)成比

2.2.2 Ⅱ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況統(tǒng)計

Ⅱ類切口手術(shù)共917 例患者中，均使用了抗菌藥物，使用率為100%，涉及11 類31 個品種，92.3%的患者應(yīng)用了兩種及以上的抗菌藥物，使用頻次最高的種類為硝咪唑類，其次為頭孢菌素類、青霉素類/ 酶抑制劑類。使用頻次前3 位的藥物為替硝唑、頭孢呋辛、奧硝唑。結(jié)果見表3、4。

表2 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用頻次及使用率

表3 Ⅱ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況

表4 Ⅱ類切口手術(shù)抗菌藥物使用頻次及使用率

2.2.3 Ⅲ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況統(tǒng)計

Ⅲ類切口手術(shù)共117 例患者中，117 例使用了抗菌藥物，使用率為100%，共涉及7 類18 個品種，98.30%的患者應(yīng)用了兩種及以上的抗菌藥物；使用頻次最高的種類為硝咪唑類，其次為頭孢菌素類、頭孢菌素類/ 酶抑制劑類。使用頻次前3 位的藥物分別為甲硝唑、奧硝唑、頭孢呋辛。結(jié)果見表5、6。

2.3 抗菌藥物聯(lián)用情況

2.3.1 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物聯(lián)用情況

Ⅰ類切口手術(shù)患者中最常見的用藥形式為一聯(lián)用藥，主要使用頭孢菌素類抗菌藥物，聯(lián)用兩種以上抗菌藥物的有197 例，主要為頭孢菌素類＋硝咪唑類。結(jié)果見表7。

表5 Ⅲ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況

表6 Ⅲ類切口手術(shù)抗菌藥物使用頻次及使用率

表7 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物聯(lián)用情況

2.3.2 Ⅱ類切口手術(shù)抗菌藥物聯(lián)用情況

Ⅱ類切口手術(shù)中藥品聯(lián)用主要為二聯(lián)用藥，二聯(lián)及以上抗菌藥使用率為92.26%。最常見的形式為硝咪唑類＋頭孢菌素類。結(jié)果見表8。

表8 Ⅱ類切口手術(shù)抗菌藥物聯(lián)用情況

2.3.3 Ⅲ類切口手術(shù)抗菌藥物聯(lián)用情況

Ⅲ類切口手術(shù)中藥物聯(lián)用主要為二聯(lián)用藥，二聯(lián)及以上抗菌藥使用率為98.29%。最常見的聯(lián)用形式為硝咪唑類＋頭孢菌素類。結(jié)果見表9。

表9 Ⅲ類切口手術(shù)抗菌藥物聯(lián)用情況

2.4 預(yù)防用藥情況

Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前用藥病例共118 例，其中符合術(shù)前用藥條件的有79 例，其余39 例均為無指征用藥，無指征用藥占術(shù)前用藥的33.05%。Ⅱ類切口手術(shù)中，預(yù)防性用藥148 例，占總病例的16.14%，其中符合用藥標(biāo)準(zhǔn)的僅有9例。Ⅲ類切口手術(shù)預(yù)防用藥28 例，占Ⅲ類切口手術(shù)總病例的23.93%，其中符合用藥指征的共23 例。結(jié)果見表10。

3 討論

3.1 圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及“38 號文”相關(guān)管理規(guī)定要求，Ⅰ類切口手術(shù)：手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物；Ⅱ類切口手術(shù)大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥；Ⅲ類切口手術(shù)部分污染輕者需預(yù)防使用抗菌藥。接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5 ～2 小時內(nèi)給藥。如果手術(shù)時間超過3 小時，或失血量大(＞1 500 mL)，可手術(shù)中給予第2劑。接受Ⅱ類切口手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48 小時。

表10 外科手術(shù)預(yù)防用藥情況

我院506 例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類手術(shù)切口患者全部使用了抗菌藥物，與衛(wèi)生部下發(fā)的“2011 年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案”要求的Ⅰ類手術(shù)切口患者預(yù)防使用抗菌藥比例不超過30%存在較大差距，無指征用藥比例較大，預(yù)防用藥時間普遍過長、過早。提示我院預(yù)防性用藥的不合理現(xiàn)象突出，過早或過長時間應(yīng)用抗菌藥不僅增加了耐藥菌株產(chǎn)生的幾率和藥物對機體的毒副作用，而且也增加了醫(yī)務(wù)人員工作量及患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

3.2 抗菌藥物的選擇

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及“38 號文”相關(guān)管理規(guī)定要求，應(yīng)嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑林或頭孢拉定等第一代頭孢菌素。目前，引起Ⅰ類切口手術(shù)感染的細菌以革蘭陽性球菌為主，引起Ⅱ類切口手術(shù)感染的細菌以革蘭陰性腸桿菌為主，兼以革蘭陽性球菌[3]。

我院圍手術(shù)期抗菌藥無指征用藥情況突出。Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前預(yù)防用藥主要為二代頭孢菌素（頭孢呋辛）和三代頭孢菌素/ 酶抑制劑（頭孢哌酮/ 舒巴坦），甚至有49例手術(shù)預(yù)防性用藥使用第四代頭孢菌素類藥物（頭孢吡肟）。部分患者使用了不推薦作為預(yù)防用的抗菌藥物，如阿奇霉素、依替米星等。506 例Ⅰ類切口手術(shù)中共有103例使用喹諾酮類藥物作為預(yù)防用藥。長期、大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，反而可能引起菌群失調(diào)、二重感染，增加細菌耐藥性[4-5]。

3.3 抗菌藥物的聯(lián)用情況

我院圍手術(shù)期三種切口手術(shù)患者聯(lián)用抗菌藥均以頭孢菌素類（或含酶抑制劑）/ 喹諾酮類＋硝咪唑類最為常見。此類聯(lián)用可擴大抗菌譜并增強療效，但用在Ⅰ類切口手術(shù)中應(yīng)用屬抗菌藥物與手術(shù)適應(yīng)證不符。如疝氣手術(shù)屬Ⅰ類切口手術(shù)，修補術(shù)的感染主要為革蘭陽性葡萄球菌，預(yù)防使用抗菌藥一般首選第一代頭孢菌素[3]，一般不需聯(lián)用抗厭氧菌的硝咪唑類，但調(diào)查中有7 例疝氣手術(shù)選用了硝咪唑類。部分患者聯(lián)用方式為喹諾酮類＋頭孢菌素類，如頭孢地秦＋左氧氟沙星或頭孢米諾＋左氧氟沙星，均屬廣譜抗菌藥物，抗菌譜重疊，既不增加療效，又增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)，同時增加了不良反應(yīng)的發(fā)生幾率。

綜上所述，我院三類切口手術(shù)抗菌藥物的使用存在較多不合理的現(xiàn)象，如藥物選擇不當(dāng)、預(yù)防用藥時間選擇不合理、聯(lián)合用藥無指征或無協(xié)同等問題，應(yīng)引起重視并改進。為規(guī)范醫(yī)院外科手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，醫(yī)院應(yīng)建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師抗菌藥物的處方權(quán)限，建立并完善抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測系統(tǒng)，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和醫(yī)護人員的抗菌藥物合理應(yīng)用知識培訓(xùn)，以促進抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平的提高。

[1] 姜彩娥，李春平，張雪瑩.352 例圍手術(shù)期患者抗菌藥物使用分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，28(11)：1511-1512.

[2] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[Z].衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號.2004-10-09.

[3] 朱慧娟. 我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥合理性分析[J].中國藥師，2010，13(9)：1321.

[4] 祝培友、孫京峰、謝法東.臨床合理用藥導(dǎo)讀[M].濟南：山東科技出版社，2008：37.

[5] May AK,Fleming SB. Influence of broad-spect rumantibiotic prophylaxis on intracranial pressure monitor infection and subsequent infectious complication in head-injured patients[J]. Surg Infect(Larchmt),2006,7(5):4091.