孫汶雯 李曉燕 朱文濤

（北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京100029）

高脂血癥是一種常見的心血管疾病，是體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂導(dǎo)致血脂水平增高的一種病癥，也就是指血液中一種或多種脂質(zhì)成分異常增高并由此引發(fā)一系列臨床病理表現(xiàn)的病癥[1]。它是構(gòu)成動脈粥樣硬化的一個重要因素，是公認(rèn)的高血壓、冠心病和腦血管意外的主要危險因素，同時它又與許多疾病相關(guān)[2]。

據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病監(jiān)控的數(shù)據(jù)顯示，全世界每天因高脂血癥引發(fā)的心腦血管疾病死亡人數(shù)近4 000 人之多。我國每年因高脂血癥引起的糖尿病、心肌梗死、腦梗死、冠心病、偏癱、致殘、致死人數(shù)呈逐年上升趨勢[1]。中國11 省市隊伍研究基線調(diào)查資料(1992 年) 顯示35 ～64 歲被調(diào)查樣本人群各類血脂異常合計患病率高達(dá)42.90%。由此推斷全國血脂異常人數(shù)已愈億人[3]。

伴隨著高脂血癥患病人群的不斷擴(kuò)大，高脂血癥給患者和國家?guī)淼慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也日益沉重，患者和國家迫切需要療效顯著且經(jīng)濟(jì)性好的藥物用于高脂血癥的治療，因此有必要對降脂藥進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，尋找療效顯著且經(jīng)濟(jì)性好的最佳用藥方案，從而減輕社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文系統(tǒng)總結(jié)了國內(nèi)針對降脂藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法，以期為今后降脂藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究提供借鑒或參考。

1 文獻(xiàn)檢索策略及結(jié)果

通過北京中醫(yī)藥大學(xué)校園網(wǎng)分別在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)檢索2000 - 2010 年的中文文獻(xiàn)。以高脂血癥、降脂藥、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)評價、成本作為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，對檢索到的56 篇文獻(xiàn)進(jìn)行篩選后剔除重復(fù)發(fā)表的相同文獻(xiàn)、實際未用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法分析的文獻(xiàn)后，最終獲得2001 - 2010 年國內(nèi)針對降脂藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究15 篇[4-18]。對15 篇文獻(xiàn)從研究角度、研究目的、研究設(shè)計、成本分析、效果分析、研究方法、成本-效果比和敏感度分析8 個方面進(jìn)行分析研究。

2 研究現(xiàn)狀

2.1 基本情況

15 篇研究文獻(xiàn)明確注明由臨床醫(yī)師作為第一作者完成的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價研究有9 篇（60%），由藥師作為第一作者完成的有5 篇（33.3%），僅有一篇是由藥學(xué)研究人員完成的。15 篇研究文獻(xiàn)的研究樣本除3 篇均來自文獻(xiàn)以外，其余均以醫(yī)院門診病人為研究樣本。參考的研究文獻(xiàn)多從付費(fèi)方和服務(wù)提供方的角度進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價（見表1）。從研究目的看，15 篇文獻(xiàn)中，有10 篇（66.6%）表明其研究目的主要是為促進(jìn)臨床合理用藥，有4 篇（26.6%）是為了進(jìn)行藥物或診療方案的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的，有1 篇（7.1%）是為了降低醫(yī)療費(fèi)用。

表1 降脂藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究文獻(xiàn)分析方法匯總

2.2 成本分析

成本是指社會在實施某一藥物治療方案或其他治療方案的整個過程中所投入的全部財力資源、物質(zhì)資源和人力資源的消耗。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評估中，治療成本包括直接成本、間接成本和隱形成本三部分。本次分析的15 篇研究文獻(xiàn)中，所有研究者均未考慮患者的隱性成本，只有4 篇考慮了患者的間接成本，其余則只考慮了直接成本（見表2）。

2.3 效果評價

從臨床療效數(shù)據(jù)來源上看，15 篇研究文獻(xiàn)中，有8 篇（53.3%） 是來自直接比較的臨床試驗研究，有4 篇（26.6%）來自隨機(jī)對照臨床試驗，2 篇通過已發(fā)表的隨機(jī)對照臨床試驗獲得，僅有1 篇通過薈萃分析（Meta 分析）獲得。Meta 分析是指用統(tǒng)計學(xué)方法，對收集的多個具有共同研究目的的相互獨(dú)立的多個研究結(jié)果進(jìn)行分析和概括，以提供量化的平均效果來回答研究的目的。在實際的研究中，運(yùn)用Meta 分析可以通過增大樣本含量來增加結(jié)論的可信度，解決研究結(jié)果的不一致性。因此，為增加臨床結(jié)果的信度和效度，避免單一研究可能導(dǎo)致的偏倚，建議通過進(jìn)行Meta 分析獲得臨床療效數(shù)據(jù)。

表2 降脂藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究文獻(xiàn)成本分析方法匯總

從效果指標(biāo)的選擇上看，15 篇研究文獻(xiàn)均以血脂水平是否達(dá)到1993 年衛(wèi)生部《藥物臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中的調(diào)整血脂藥物研究制定的標(biāo)準(zhǔn)來判斷治療有效率作為效果指標(biāo)，效果指標(biāo)評價單一。而劉國恩[19]等人在中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指南的征求意見稿中明確指出：為了提高不同診療技術(shù)之間的可比性，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價應(yīng)該盡可能采用終點指標(biāo)，如有效率、治愈率、挽救生命數(shù)、生命延長年數(shù)等等。在目前國外的研究中，多以生命年（LY）、質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）等指標(biāo)作為效果評價指標(biāo)。

2.4 研究方法

明確了治療效果以后，須對各個治療方案的效果進(jìn)行差異性檢驗，如果存在顯著性差異（P＜0.05），則一般采用CEA 進(jìn)行分析，否則應(yīng)使用最小成本分析法（CMA）。而15 篇文獻(xiàn)中，有7 篇（46%） 未經(jīng)檢驗就直接使用CEA，有4 篇（26%）僅差異性檢驗但P〉 0.05 時，仍使用CEA 進(jìn)行分析，僅有4 篇（26%）正確的使用了CEA 分析方法。

2.5 成本-效果比的計算

成本-效果分析的比值通常采用兩種表示方法: ①成本-效果比值法：即C/E，表示每產(chǎn)生1 個效果所需的成本。②增量成本-效果比值法：即△C/△E，表示增加1 個單位效果所需增加的成本。

增量成本-效果比是表示追加效果的成本。當(dāng)有的方案可能成本很高但產(chǎn)生的效果很好時，就應(yīng)考慮每增加一個效果所需的成本，如果用于不同藥物治療方案間的比較，則表示一個方案的成本-效果與另一個方案比較而得到的結(jié)果比[20]。15 篇文獻(xiàn)中，10 篇（67%）分別計算了C/E和△C/△E；有3 篇（20%）僅計算了C/E；其余2 篇（13%）中，一篇在文獻(xiàn)中沒有注明計算公式，另一篇在比較三種藥物有效率無差異之后，直接對三種藥物的成本進(jìn)行了比較。

當(dāng)不同方案間的C/E相差較大時，只需選擇C/E最小的方案即可，無需再計算△C/△E；當(dāng)不同方案間的C/E相接近時，則需通過計算△C/△E進(jìn)行進(jìn)一步的比較，但此時必須設(shè)定一個標(biāo)準(zhǔn)，然后將計算結(jié)果與該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較從而得出結(jié)論。例如某兩個方案的△C/△E是30，而事先設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)是每單位追加效果的成本不能超過20，那么此時追加方案就不可取。而在計算了△C/△E的文獻(xiàn)中，所有文獻(xiàn)都沒有設(shè)定一個客觀的標(biāo)準(zhǔn)，因而計算來的△C/△E就沒有參照對象，從而失去意義。

2.6 敏感度分析

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中所用的變量常較難準(zhǔn)確地測量，且不同的藥物在不同人群或不同醫(yī)療單位中的費(fèi)用及效果也可能不同，很多難以控制的因素對分析結(jié)果也有影響。尤其在成本-效果分析中，許多參數(shù)是不確定的，如藥品的價格可以變動，醫(yī)院服務(wù)的價格也有差異，投入不同的人力物力也會導(dǎo)致成本的不同，而敏感度分析就是為了驗證不同假設(shè)或估算對分析結(jié)果的影響[21]，因此必須通過某些假設(shè)或估算變化這些參數(shù)來檢驗結(jié)果的敏感性。15 篇研究文獻(xiàn)除3 篇沒有進(jìn)行敏感度分析外，其余12 篇均進(jìn)行了敏感度分析，分析方法均采用單因素敏感度分析，藥品成本是所有進(jìn)行敏感度分析的研究都用到的評估參數(shù)，其分析結(jié)果都為結(jié)果對變化的參數(shù)不敏感。

3 國內(nèi)降脂藥藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的局限性

3.1 研究方法單一

目前，國內(nèi)針對降脂藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究均采用回顧性研究設(shè)計的方法，且研究時限較短，均未超過半年，因此無法獲得長期的效果指標(biāo)。

3.2 成本評價不全面[22]

從成本分析上看，國內(nèi)針對降脂藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究均沒有把不良反應(yīng)的治療成本計算在內(nèi)。而實際的臨床數(shù)據(jù)表明，不良反應(yīng)極大地影響著患者的治療成本。忽略不良反應(yīng)的治療成本，有可能低估藥物的降脂差異。從成本分析上看國內(nèi)的研究均沒有把不良反應(yīng)的治療成本計算在內(nèi)。在本次分析的15 篇研究文獻(xiàn)中，成本核算均只考慮了藥品成本，有的研究考慮了檢查成本和時間成本，而實際的臨床數(shù)據(jù)表明，由于長期服用某種藥物帶來的不良反應(yīng)極大地影響著患者的治療成本和生命健康。忽略不良反應(yīng)的治療成本，有可能低估藥物的降脂作用的差異。

3.3 效果評價

目前國內(nèi)針對降脂藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中通常選擇臨床療效指標(biāo)以及相應(yīng)的臨床理化生物學(xué)指標(biāo)作為效果指標(biāo)，而能在不同診療項目之間進(jìn)行直接比較的健康效果指標(biāo)較少，從而造成了雖然在同一研究內(nèi)的不同分組之間可以分析其相對成本-效果，但不同研究之間很難有可比性[23]。因此，把QALYs 等復(fù)合健康指標(biāo)引入效果評價指標(biāo)中，不僅能全面持續(xù)的對藥物進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)綜合評價，還可以為降低患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供理論支持。

3.4 敏感度分析

我國目前的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究在做敏感度分析時，都是對藥物的價格進(jìn)行敏感度分析，藥品的價格隨時有變動，而且患者實際的治療效果也將影響最終結(jié)果，因此對這種敏感度分析的價值仍需進(jìn)一步探討。

4 討論

我國的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價正日益成為醫(yī)藥領(lǐng)域的一個研究熱點，但其評價方法尚存在諸多不規(guī)范和不完善之處，通過對我國2000 - 2010 年內(nèi)降脂藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，盡管我國有一些研究者對治療高脂血癥的藥物進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，但文獻(xiàn)的總體質(zhì)量偏低，與國外的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究相比存在很大差距，因此，根據(jù)當(dāng)前國內(nèi)降脂藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價現(xiàn)狀，筆者提出以下建議：

首先，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中研究成本的確定與研究角度關(guān)系密切，如果研究角度不同，成本的測算也會不同[24]。高脂血癥作為一種慢性疾病，其治療需要相當(dāng)長的時間，不同治療成本的高低對其評價結(jié)果尤為重要，因此，建議相關(guān)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價應(yīng)從廣泛的社會角度進(jìn)行研究。

其次，國內(nèi)的研究均采用回顧性研究設(shè)計，而目前最為前沿的研究方法是模型法。回顧性研究設(shè)計一方面限制了研究時限，另一方面無法獲得長期的健康結(jié)果。在國外，對一些治療慢性病的藥物均采用模型法進(jìn)行的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，如：大規(guī)模多中心隨機(jī)臨床對照試驗4S 試驗（The Scandinavian Simvastatin Survival Study）[25]在有心絞痛和急性心梗病史的病人中評價辛伐他汀的降脂作用時，便采用了Markov 這一模型對成本和效果進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價；Hayman 等對60 歲的早期乳腺癌患者常規(guī)外科手術(shù)后是否應(yīng)該進(jìn)行放療的成本-效果研究也采用了Markov 這一模型進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價[26]；Younis 等[27]利用PACS01 臨床研究的數(shù)據(jù)，運(yùn)用Markov 模型對乳腺癌輔助化療方案FEC-D 和FEC100 進(jìn)行了成本-效果分析。因此，為獲得高脂血癥患者的長期用藥結(jié)果，對降脂藥進(jìn)行科學(xué)全面的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，有必要嘗試運(yùn)用模型法進(jìn)行研究。

[1] 蘇蓉，于德水.高脂血癥的危害及防治[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，4(16)：128-129.

[2] 顧復(fù)生.血脂異?！难懿》乐喂ぷ髦械闹匾n題[J].中華心血管病雜志，1997，25(2)：3-17.

[3] 武陽豐，周北凡，李瑩，等.我國中老年人群心血管病主要危險因素流行現(xiàn)狀及從80 年代初至90 年代末的變化趨勢[J].中華心血管病雜志，2001，29(2)：74.

[4] 朱建祥，鐘福清.3 種調(diào)脂藥的成本-效果分析[J]. 中國藥房，2001，12(4)：219-220.

[5] 張雁，李東，孫業(yè)紅.3 種他汀類藥物治療高脂血癥的成本-效果分析[J].中國藥房，2001，12(8)：471-473.

[6] 董亞琳，董衛(wèi)華.3 種治療高脂血癥藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].中國藥房，2001，12(10)：599-600.

[7] 葉冬梅，黃桂莉，蘭順.七種常用降脂藥物的成本效果分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2001，23(1)：133-135.

[8] 吳軍.三種降血脂藥臨床使用的成本-效果分析[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué).2002，24（4）：256-258.

[9] 駱?biāo)擅?，賀悅，療彩霞.辛伐他汀、脂必妥與多烯酸乙酯治療高脂血癥的成本-效果分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，12(13)：1371-1372.

[10] 陳巧云，魏水易，陸曉和.脂必妥與洛伐他汀用于治療高膽固醇血癥的對比分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2004，17(3)：233-239.

[11] 張德根.4 種高脂血癥治療方案的成本-效果分析[J].海峽藥學(xué)，2005，17(6)：158-160.

[12] 孫賀英，朱淑芳. 進(jìn)口與國產(chǎn)辛伐他汀治療中青年高脂血癥[J].實用醫(yī)技雜志，2007，14(11)：1426-1427.

[13] 王艷寧，張迪，高桂娥.阿托伐他汀片與辛伐他汀片治療混合性高脂血癥的成本-效果分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2008，21(2)：258-260.

[14] 劉如品，謝秀樂,徐金霞，等.國產(chǎn)和進(jìn)口阿伐他汀治療原發(fā)性高脂血癥的成本-效果分析[J].中國藥業(yè)，2008，17(5)：33-34.

[15] 張晉萍，凌春燕，李剛.脂必妥與辛伐他汀調(diào)節(jié)血脂代謝的成本-效果分析[J].中國基層醫(yī)藥，2008，15(4)：590-591.

[16] 肖朱洋. 兩種辛伐他汀片治療高脂血癥的成本-效果分析[J].海峽藥學(xué)，2009，21(12)：224-226.

[17] 陳文秀. 血脂康和阿托伐他汀鈣治療高脂血癥的成本-效果分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2009，31(3)：132-133.

[18] 張鳳芹，曲雷鳴，龔偉.中西藥聯(lián)用治療高脂蛋白血癥藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，27(1)：108-109.

[19] 中國藥學(xué)會藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)委員會. 中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指南（第8 稿）[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2010，（5）：6-43.

[20] 馮茂清. 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(12)：1878.

[21] 張均.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)概論[J].藥學(xué)實踐雜志.2005，23(1)：56-59.

[22] 吳久鴻，劉國恩.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在我國的發(fā)展現(xiàn)狀及應(yīng)用前景[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2005，(12)：1-3.

[23] 孫慧萍，李冬梅，吳芳，等.我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中存在的問題與分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27（4）：531-532.

[24] 張海波.國內(nèi)近年藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)評估[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2010，7(12)：23-26.

[25] Johannesson M，J?nsson B，Kjekshus J，et al.Cost-effectiveness of simvastatin treatment to low ercholestero levels in patints with coronary heart disease. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group[J].N Engl J Med，1997，336(5)：332 ～336.

[26] 王倩，邊文.應(yīng)用Markov 模型進(jìn)行臨床決策分析[J].國外醫(yī)學(xué)（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊），2000，17(2)：87-90.

[27] Younis T，Rayson D，Sellon M，et al.Adjuvant chemotherapy for breast cancer：a cost-utility analysis of FEC-D vs.FEC 100[J].Breast Cancer Res Treat，2008，111(2)：261.