張笑天 張亞林 張 鄒

（1珠海市人力資源和社會(huì)保障局 珠海 519000;2東莞市社會(huì)保險(xiǎn)局 東莞 523005；3北京師范大學(xué)珠海分校 珠海 519000）

總額預(yù)付是控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的必然選擇

張笑天1張亞林2張 鄒3

（1珠海市人力資源和社會(huì)保障局 珠海 519000;2東莞市社會(huì)保險(xiǎn)局 東莞 523005；3北京師范大學(xué)珠海分校 珠海 519000）

總額預(yù)付制度是一種最能發(fā)揮醫(yī)療供方參與管理醫(yī)療費(fèi)用作用的、費(fèi)用控制性最強(qiáng)的支付制度。采用以總額預(yù)付制為主的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，才能最終改變醫(yī)療供方的行為，醫(yī)療費(fèi)用才可能變得可控。這將是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的必然選擇。

總額預(yù)付制度；醫(yī)療費(fèi)用上漲；費(fèi)用支付方式

一、面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用上漲的選擇

近幾年是我國(guó)醫(yī)療保障制度普遍建立和快速發(fā)展的時(shí)期。由于廣大群眾的醫(yī)療需求被不斷釋放，同時(shí)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化狀態(tài)仍然存在，以及醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力和經(jīng)驗(yàn)的不足，造成醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，特別是近幾年來(lái)的勢(shì)頭更為明顯。以全國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用為例，2005年為662元，2009年達(dá)到1192元。5年幾乎翻了一倍，2009年較上一年上漲了30.3%（如表）。

醫(yī)療費(fèi)用的這種上漲趨勢(shì)必然會(huì)給醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡帶來(lái)巨大壓力。近一兩年來(lái)，一些醫(yī)保運(yùn)行比較成熟的城市,由于參保人數(shù)相對(duì)穩(wěn)定，籌資增幅相對(duì)放緩，醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出快速上漲勢(shì)頭（一般在20%-30%），造成醫(yī)?；甬?dāng)期開始出現(xiàn)不同程度的赤字。以廣東省珠海市和東莞市為例，從兩市過(guò)去5年人均醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和醫(yī)療費(fèi)用支出的統(tǒng)計(jì)可以清晰地看到，收入和支出之間的距離越來(lái)越小，最后是重合在一起，而且今后支出超出收入的趨勢(shì)已經(jīng)顯而易見(jiàn)。

表 2001年～2009年全國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用統(tǒng)計(jì)

已有有識(shí)之士明確指出，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余運(yùn)行的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去，赤字運(yùn)行的時(shí)代正在到來(lái)。如何抑制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲、控制赤字運(yùn)行？站在醫(yī)療保險(xiǎn)的角度，當(dāng)然首先考慮的是要運(yùn)用更強(qiáng)有力的費(fèi)用控制支付手段。許多醫(yī)療保險(xiǎn)部門面對(duì)基金赤字的壓力，在嘗試多種支付方式仍然達(dá)不到有效控制醫(yī)療費(fèi)用上漲勢(shì)頭的情況下，不得不對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)說(shuō)“不”。也就是說(shuō)，對(duì)不起，沒(méi)錢了，超支不補(bǔ)償了。這就是所謂醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制產(chǎn)生的背景和雛形。從2009開始，珠三角地區(qū)的東莞市、中山市、珠海市和深圳市都先后推出了不同形式的總額預(yù)付制度。

二、總額預(yù)付制是費(fèi)用控制性最強(qiáng)的支付制度

由于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域基本上是一個(gè)由醫(yī)療服務(wù)提供方主導(dǎo)的賣方市場(chǎng)，市場(chǎng)規(guī)律在這一領(lǐng)域中常常是失靈的，不僅消費(fèi)者個(gè)人對(duì)這個(gè)市場(chǎng)的調(diào)節(jié)和監(jiān)控是基本無(wú)效的，就是專業(yè)的監(jiān)管隊(duì)伍和所謂的“高級(jí)監(jiān)控手段”在對(duì)醫(yī)療供方的監(jiān)管上也往往軟弱無(wú)力。因而，控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量（含費(fèi)用）的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就在于醫(yī)療供方，合理使用醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵機(jī)制就是要使醫(yī)療供方承擔(dān)起既提供醫(yī)療服務(wù)，又控制醫(yī)療費(fèi)用的雙重職責(zé)（即所謂“水龍頭”理論）。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理原則就是要求盡可能地采用定額預(yù)付方式，盡量減少使用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式，其目的就在于通過(guò)定額引導(dǎo)醫(yī)療供方主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用。但是，由于醫(yī)療供方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的主控性太強(qiáng)，不論是按醫(yī)療人數(shù)、按醫(yī)療天數(shù)，還是按病種、按疾病分類（DRGs）等，醫(yī)療供方對(duì)每一種支付制度最終都會(huì)拿出應(yīng)對(duì)的策略。

總額預(yù)付制也稱為總額預(yù)算支付方式（Globle Budget）。從理論上來(lái)說(shuō)是指：醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療供方通過(guò)協(xié)商，確定一個(gè)總的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度，在一定的時(shí)期內(nèi)（通常為一年），醫(yī)療服務(wù)供方在完成規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍、數(shù)量和質(zhì)量（服務(wù)包）的情況下，不論醫(yī)療供方的實(shí)際費(fèi)用是多少，醫(yī)療保險(xiǎn)方都按預(yù)算總額支付費(fèi)用。從概念可以看出，總額預(yù)付制的特點(diǎn)在于基本上沒(méi)有給醫(yī)療供方留下無(wú)論是服務(wù)金額還是數(shù)量的擴(kuò)展空間，因而是一種最能發(fā)揮醫(yī)療供方參與管理醫(yī)療費(fèi)用作用的、費(fèi)用控制性最強(qiáng)的醫(yī)療費(fèi)用支付制度。

在我國(guó)，真正意義上建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的時(shí)間不過(guò)十年左右。為了探索如何合理使用有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，十年來(lái)各地社會(huì)保險(xiǎn)部門一直在不斷地建立和完善各種形式的醫(yī)療費(fèi)用支付制度，從開始的費(fèi)用報(bào)銷，按項(xiàng)目付費(fèi)，到按服務(wù)單元的簡(jiǎn)單預(yù)付制，再到按病種和復(fù)合式的付費(fèi)制度，這些支付方式在一定程度上抑制了市場(chǎng)化環(huán)境的醫(yī)療服務(wù)供方的不合理服務(wù)行為。但是，由于衛(wèi)生領(lǐng)域中市場(chǎng)導(dǎo)向的政策和機(jī)制沒(méi)有（也不可能）發(fā)生根本轉(zhuǎn)變，社會(huì)保險(xiǎn)部門在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷的博弈過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)自己始終處于一種被動(dòng)地位，醫(yī)療費(fèi)用的控制難度越來(lái)越大。以現(xiàn)在較多地方采用的按人均住院費(fèi)用的預(yù)付方式為例，醫(yī)院普遍采用增加住院人數(shù)的方法來(lái)應(yīng)對(duì)醫(yī)保政策，增加收入，而社保部門大多數(shù)情況下對(duì)住院標(biāo)準(zhǔn)是難以進(jìn)行判斷的，這就使許多地方參保人群住院率高達(dá)10 %以上（而2003年全國(guó)平均住院率才為3.6%）。現(xiàn)在一些地方正在積極探索按病種付費(fèi)和DRGs付費(fèi)方式，但是這類方式不僅管理成本極高，而且標(biāo)準(zhǔn)判斷的主動(dòng)權(quán)始終還是掌握在醫(yī)生手上，如果想僅僅依靠這種辦法來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用，最后還是走不下去的。 因此，根據(jù)醫(yī)保理論和中國(guó)醫(yī)保管理的實(shí)際，只有采用以總額預(yù)付制為主的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，才能最終改變醫(yī)療供方的行為，使社保部門由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，醫(yī)療費(fèi)用才可能變得可控。這將是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的必然選擇。

三、 總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)領(lǐng)域的變革性影響

總額預(yù)付來(lái)源于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，但是其影響和功能卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出費(fèi)用控制本身，它對(duì)于與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)領(lǐng)域的影響是具有變革性的。隨著時(shí)間的推移，人們可以看到總額預(yù)付制度將成為推動(dòng)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生改革，引導(dǎo)衛(wèi)生事業(yè)逐步走上健康之路的基本經(jīng)濟(jì)動(dòng)力（或稱經(jīng)濟(jì)機(jī)制）。

（一）對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的影響。

總額預(yù)付作為一種費(fèi)用控制作用最強(qiáng)的支付制度，對(duì)醫(yī)療供方的影響當(dāng)然是最直接、也是最大的。首先是醫(yī)療衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的認(rèn)識(shí)和觀念將產(chǎn)生一種顛覆式的轉(zhuǎn)變。近二三十年來(lái)，醫(yī)療部門(主要是中大型醫(yī)院)作為賣方市場(chǎng)的主導(dǎo)者，從來(lái)不會(huì)感到醫(yī)療服務(wù)需求還會(huì)受到限制(最多不過(guò)是要開發(fā)引導(dǎo)一下)?？傤~預(yù)付會(huì)使他們清晰地看到，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)原來(lái)還是會(huì)受到限制的，在醫(yī)療保險(xiǎn)真正覆蓋全民的情況下，總額預(yù)付就會(huì)清晰地反映出一個(gè)總衛(wèi)生費(fèi)用的概念。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，不可能是脫離時(shí)代的無(wú)止境的發(fā)展，一定是在一個(gè)有限資金范圍內(nèi)的發(fā)展，大到一個(gè)國(guó)家，小到一個(gè)醫(yī)院，直至一個(gè)醫(yī)生都是如此。

這種理念一旦建立，就會(huì)帶來(lái)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展模式、制度設(shè)計(jì)、機(jī)制安排和行為方式的根本改變。從一個(gè)地方來(lái)看，那種不考慮資金總量的醫(yī)療事業(yè)盲目發(fā)展、無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)、重復(fù)建設(shè)的狀況一定會(huì)受到限制；而科學(xué)規(guī)劃、合理配置和有效利用衛(wèi)生資源一定會(huì)引起高度重視。從一個(gè)醫(yī)院來(lái)看，那種簡(jiǎn)單的向外擴(kuò)張，開發(fā)市場(chǎng)，不計(jì)成本、不講效益的經(jīng)營(yíng)方式，無(wú)疑是一種自殺行為；而講求效益，提高質(zhì)量，控制成本，將成為醫(yī)院自身發(fā)展的要求。從一個(gè)醫(yī)生來(lái)看，那種過(guò)度服務(wù)、高價(jià)多收的醫(yī)療行為，將會(huì)受到醫(yī)院的監(jiān)管，受到同事的指責(zé)；而因病施治，合理服務(wù)，減少支出將成為廣大醫(yī)務(wù)人員的自覺(jué)行為。

（二）對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的影響。

總額預(yù)付制度將使現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理幾乎產(chǎn)生整體性變化。首先，由于對(duì)總額的剛性要求，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金而言，基金赤字的風(fēng)險(xiǎn)可以降到最低，基金的籌集和支出預(yù)算功能大大提高，成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理的核心手段。由于醫(yī)療供方成為重要的費(fèi)用管理者，保險(xiǎn)方對(duì)參保人的管理，將會(huì)從著重監(jiān)管醫(yī)療費(fèi)用的合理使用，防止道德欺詐行為，轉(zhuǎn)變成主要落實(shí)各項(xiàng)就醫(yī)管理規(guī)定（如定點(diǎn)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診等等），并且?guī)椭鷧⒈Ｈ撕侠硎褂煤途S護(hù)自身的醫(yī)療權(quán)益。由于醫(yī)療供方的利益趨向轉(zhuǎn)變?yōu)榭刂茢?shù)量和成本，保險(xiǎn)方對(duì)醫(yī)療供方的管理將會(huì)從重點(diǎn)監(jiān)管過(guò)度服務(wù)、不合理價(jià)格和收費(fèi)，轉(zhuǎn)變成為主要防范服務(wù)不足和過(guò)度結(jié)余，并且逐步深化對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管。需要特別指出的是，由于總費(fèi)用控制與醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療需求不斷發(fā)展的矛盾，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療價(jià)格和衛(wèi)生資源管理的介入將不可避免；同一些發(fā)達(dá)國(guó)家一樣，對(duì)重要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和技術(shù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估工作，也將成為醫(yī)療保險(xiǎn)部門的一項(xiàng)重要任務(wù)。

（三）對(duì)參保人的影響?？傤~預(yù)付制度對(duì)參保人最大的好處在于，由于醫(yī)療服務(wù)行為逐步轉(zhuǎn)到了因病施治的正常軌道，過(guò)度醫(yī)療和高額費(fèi)用將大大減少，參保人可以得到相對(duì)合適、價(jià)廉和質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)；同時(shí)，來(lái)自醫(yī)療服務(wù)供方對(duì)費(fèi)用效益管理的推動(dòng)，全面的、成體系的健康管理服務(wù)將會(huì)興起，參保人乃至全體國(guó)民的健康水平會(huì)因此得以提高。

當(dāng)然，同其他支付制度一樣，總額預(yù)付制同樣也存在缺陷。例如，參保人就醫(yī)可能受到限制，有些服務(wù)需要排隊(duì)；一些醫(yī)療技術(shù)水平的提高可能受到制約，等等。但是，相對(duì)其他一些支付制度的缺陷而言，這些缺陷對(duì)參保人總體利益的影響，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的影響是要弱得多的；同時(shí)，對(duì)這些缺陷的控制和管理也相對(duì)容易。因此，在面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度充滿悖論的艱難抉擇中，社保管理部門一定會(huì)作出兩害取其輕的選擇?？傤~預(yù)付制度必將成為我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要支付制度，并且將會(huì)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障體系建設(shè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展帶來(lái)深刻影響。

[1]勞動(dòng)和社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所.《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革——1994-2004》[M].中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社.2004,9

[2]張笑天,王保真.《醫(yī)療保險(xiǎn)原理與方法》，中國(guó)人口出版社，1996

[3]黎宗劍等.《臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度研究和借鑒》[M].中國(guó)金融出版社，2007

[4]Stephen J.William.《健康照護(hù)體系》[M].新加坡商湯姆生亞洲私人有限公司臺(tái)灣分公司,2006

[5]趙郁馨等.2002年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用測(cè)算結(jié)果與分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì).2004,3

[6]馮占春等.衛(wèi)生費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化與和諧社會(huì)建設(shè)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理.2006,6

Total Prepaid is the Inevitable Choice to Control the Rise of the Medical Expenses

Xiaotian Zhang1, Yalin Zhang2, Zou Zhang3( Zhuhai Human Resource and Social Security Bureau, Zhu Hai, 519000,2Dongguan Social Insurance Bureau, Dong Guan, 523005,3Zhuhai campus of Beijing Normal University, Zhu Hai, 519000)

Globle budget system is a Payment system, which can play the most important role of medical supplier participate in the management of medical expenses, and the Cost controlling is the strongest.Adopt the medical insurance payment pattern that the globle budget system is given priority to, can eventually change medical supplier's behavior, medical expenses may become controllable.This will be an inevitable choice for our country's medical insurance development.

globle budget system, the rise of the medical expenses, expenses payment pattern

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)07-24-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.07.8

2010-12-26

張笑天，珠海市人力資源和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)；張亞林，東莞市社會(huì)保險(xiǎn)局副局長(zhǎng)；張鄒，北京師范大學(xué)珠海分校，管理學(xué)院講師。