文/吳 光

縱論建機制
——強化醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的監(jiān)督制約

文/吳 光

回眸十年醫(yī)改路，醫(yī)療保險管理取得了顯著成績，醫(yī)保定點協(xié)議管理得到加強，醫(yī)療服務質(zhì)量得到較好的保證，費用過快增長的勢頭得到有效控制，參保人員的基本醫(yī)療得到保障，基本醫(yī)療保險制度運行平穩(wěn)。

2009年開始的新一輪醫(yī)改，從推進五項重點改革著手，旨在帶動醫(yī)藥衛(wèi)生體制全面、深層次的改革，2011年“?；?、強基層、建機制”的改革重心更加清晰。新形勢下，醫(yī)療保險管理面臨著工作重心的轉(zhuǎn)移，即從以制度推進、擴大覆蓋面為重心，轉(zhuǎn)向強化管理、提升服務。醫(yī)療保險管理的核心和難點是醫(yī)療服務管理，要想管好醫(yī)療服務，必須建機制。

一、建機制是事業(yè)發(fā)展的必然要求

（一）建機制是深化醫(yī)改的核心

2010年5月,李克強同志在全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議上強調(diào)，“建機制是保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運轉(zhuǎn)的關鍵。必須建立有激勵、有約束的內(nèi)部運行機制，推動提高服務效率和運轉(zhuǎn)效能。”而醫(yī)療保險管理建機制的核心，就是強化醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的監(jiān)督制約作用。今年5月，李克強同志在醫(yī)改領導小組第九次全體會議上再次強調(diào)，醫(yī)改的核心就是轉(zhuǎn)換機制、建立機制。

《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中，有多處明確提出強化醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的監(jiān)控，包括“以異地安置的退休人員為重點改進異地就醫(yī)結(jié)算服務”，“積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用”，“強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制”，“醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設具有費用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督的復合功能”，“實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接，積極推廣‘一卡通’等辦法，方便參保人員就醫(yī)，增加醫(yī)療服務的透明度”。

醫(yī)改的各項配套改革，也對醫(yī)療保險建機制提出了明確要求。如《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》提出，要“合理調(diào)整醫(yī)藥價格，逐步取消藥品加成，完善醫(yī)療保障支付制度”，“加強信息公開，建立社會多方參與的監(jiān)管制度，強化醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療服務的監(jiān)督制約作用”。

（二）建機制要反映醫(yī)保管理的客觀需要

全民醫(yī)保的制度框架基本形成，2010年醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)已突破12.6億人，其中，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險4.3億人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療8.3億人。在全民醫(yī)保形勢下，在醫(yī)療機構(gòu)就診的患者中80%～90%為本地、異地醫(yī)保病人。醫(yī)?；鹨殉蔀獒t(yī)院的主要收入來源，隨著醫(yī)保待遇逐步提高，醫(yī)保付費占醫(yī)院收入比例大幅增加，醫(yī)保在醫(yī)療服務管理中的話語權進一步加大。

在全民醫(yī)保的形勢下，醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理正經(jīng)歷四個轉(zhuǎn)變：管理理念從控制費用向維護參保人員權益轉(zhuǎn)變；醫(yī)療服務管理范圍從主要管理住院向門診延伸，從城鎮(zhèn)向鄉(xiāng)村延伸；支付途徑從醫(yī)療費用報銷向直接結(jié)算服務轉(zhuǎn)變；管理手段從以行政管理為主向更多地引入談判和協(xié)商轉(zhuǎn)變。醫(yī)保經(jīng)辦管理的設計是基于改革之初的特定環(huán)境進行的，要在遵循原有管理框架的基礎上，對醫(yī)保管理的理念和方法作出調(diào)整，以適應事業(yè)發(fā)展的新形勢、新要求。

（三）醫(yī)保管理建機制已具備有利條件

改革之初，醫(yī)療保險管理就建立起一套以“三二一”（即三個目錄、兩個定點、一個付費方式）為抓手，行之有效的管理模式。積跬步，至千里，醫(yī)療保險管理已逐步從粗放走向精細。

“兩定”協(xié)議管理日趨完善。定點機構(gòu)規(guī)模擴大，逐步向基層延伸。2010年全國定點醫(yī)療機構(gòu)9萬家，比上年新增10%，基層醫(yī)療機構(gòu)占77%，新增數(shù)占全部新增定點醫(yī)療機構(gòu)的91%；全國定點零售藥店11.5萬家。定點機構(gòu)全部與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務協(xié)議。醫(yī)療保險對定點機構(gòu)的協(xié)議管理和考核評價，已從起步階段的粗放、單一，逐步向科學化、精細化、個性化發(fā)展。

多種付費方式逐步形成。經(jīng)過各地的探索，目前，醫(yī)療保險付費方式趨向多樣化，醫(yī)療保險改革啟動之初費用結(jié)算方式單一的狀況已經(jīng)得到改變，有效地控制了醫(yī)療費用過快增長的勢頭。從制度建立初期單一的按項目結(jié)算，逐步趨于按人頭、按病種、按服務單元、總額預付和按項目付費相結(jié)合的多樣化付費方式。全國有86%的地區(qū)實行兩種以上復合式付費方式，北京市已開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。

參保人員權益得到基本保障。2010年，全國有10.4億人次享受了城鎮(zhèn)醫(yī)保待遇。10年間先后發(fā)布的三版藥品目錄都得到了落實，參保人員的用藥范圍和基金支付范圍逐步擴大。從保障內(nèi)容看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保逐步建立了門診統(tǒng)籌，實現(xiàn)了門診保障。從保障水平看，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院費用支付比例已分別達到71%和50%，居民醫(yī)保的費用支付比例較2007年啟動之初提高了5個百分點，參保人員的醫(yī)療保險待遇水平穩(wěn)步提升。

與此同時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)過10多年的改革摸索，積累了管理經(jīng)驗，提升了管理水平，而醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保的配合意識也大大增強。這些，都為醫(yī)療保險進一步強化管理、建立機制創(chuàng)造了有利條件。

二、加強醫(yī)保管理要建哪些新機制

（一）建立定點機構(gòu)監(jiān)督管理機制

推行醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理，是加強醫(yī)療服務監(jiān)管的重要抓手，是醫(yī)保協(xié)議管理考核工作的延續(xù)。2010年，《關于實行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理的意見》（人社廳發(fā)[2010]9號）出臺，提出建立醫(yī)保定點機構(gòu)評價體系和分級管理制度的要求。

分級管理的核心思想，是通過建機制賦予醫(yī)院自我管理的空間，促進醫(yī)院間的良性競爭。分級管理的工作目標，是通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)代表參保人員參與醫(yī)療服務監(jiān)管評價，建立基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的監(jiān)督評價體系，形成對定點醫(yī)療機構(gòu)有效的激勵約束機制，促進醫(yī)療服務質(zhì)量提高，控制醫(yī)療費用不合理增長，保證參保人員得到合理的醫(yī)療服務。

評價分級，是由經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)定點機構(gòu)執(zhí)行協(xié)議考核情況進行綜合評價，對不同類別和級別的醫(yī)院分別評價。評價的內(nèi)容，主要是落實醫(yī)療保險政策法規(guī)及醫(yī)療服務協(xié)議履行的情況，指標涉及就醫(yī)管理、醫(yī)療服務質(zhì)量管理、醫(yī)療費用結(jié)算管理、醫(yī)保目錄管理、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)療保險基礎管理、社會監(jiān)督七方面內(nèi)容。評價程序堅持公平公正，評價結(jié)果以多種形式向社會公布。分級管理，實行定點醫(yī)療機構(gòu)分級激勵機制，對評為A級以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，考慮適當放寬參保人員定點選擇限制，提高預付比例，提高總額預付資金分配標準，優(yōu)先結(jié)算，簡化費用審核與結(jié)算程序，優(yōu)先異地就醫(yī)定點。

需要說明的是，醫(yī)療保險對醫(yī)療機構(gòu)的評級，不同于衛(wèi)生部門的評級，并不是注重硬件的達標制，而是注重醫(yī)保服務品質(zhì)和信譽，反映老百姓的關切，同時建立退出機制，實行動態(tài)管理。

（二）建立適應新形勢的醫(yī)保付費機制

付費方式改革的核心思想，在科學測定、協(xié)商談判基礎上，通過經(jīng)濟杠桿的調(diào)節(jié)，促進醫(yī)院加強內(nèi)部管理、合理配置資源、提高醫(yī)療服務質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)保基金使用效能和參保人員利益的最大化。付費方式改革，是從后付制向預付制、從單一付費方式向復合式付費方式發(fā)展的過程，是管理由粗變細、進而發(fā)生質(zhì)的提升的過程，是醫(yī)保朝著精確化管理的方向前行的必由之路。每種付費方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合使用。

中央醫(yī)改文件明確提出，“強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制”。5月底，《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)[2011]63號）出臺，提出要結(jié)合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付，在此基礎上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結(jié)合住院和門診大病的保障探索按病種付費。

付費方式改革的成效最終體現(xiàn)在經(jīng)辦管理的各個環(huán)節(jié)，要落實醫(yī)改文件精神，推進醫(yī)療保險付費方式改革，就必須對所涉及的經(jīng)辦管理問題進行梳理。人社部社保中心近期的一項重點工作，就是在了解現(xiàn)狀的基礎上，以按人頭付費、按病種付費、總額預付三種方式為重點，對所選28個典型地區(qū)現(xiàn)有各類付費方式下的經(jīng)辦管理進行實證分析，引導典型地區(qū)在深化付費方式的改革中完善經(jīng)辦管理。要按照文件要求，結(jié)合談判機制科學合理確定付費標準，明確醫(yī)、保、患各自費用負擔比例，保障參保人的基本權益。建立動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)醫(yī)保基金承受能力、醫(yī)療消費水平、醫(yī)藥科技發(fā)展適時調(diào)整。同時，建立健全醫(yī)療保險服務的監(jiān)控指標體系，明確一定付費方式下完善經(jīng)辦管理的要點和監(jiān)控環(huán)節(jié)，將付費方式相關的控制指標落實到經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議中，加強監(jiān)督檢查，將監(jiān)測、考評和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實際付費掛鉤。

（三）探索醫(yī)保醫(yī)師管理機制

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》，明確要“研究逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管”，為醫(yī)保管理提出了新要求。目前，山東、浙江湖州對醫(yī)療保險定點醫(yī)師管理工作進行了探索，上海、沈陽等地也正著手建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師庫，從醫(yī)療服務信息的來源入手加強監(jiān)管。

（四）探索建立醫(yī)保談判機制

在實踐中，各地協(xié)議管理已蘊含了談判，但還很不系統(tǒng)、不規(guī)范，需探索歸納，加以提升。探索建立醫(yī)保談判機制，就要在醫(yī)療服務管理中，明確醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判內(nèi)容，如定點協(xié)議指標及標準，包括服務范圍、服務質(zhì)量、醫(yī)療保險付費方式及標準、付費時間、診療服務項目準入等內(nèi)容納入醫(yī)保服務談判范圍，并將談判的結(jié)果全部納入定點醫(yī)療服務協(xié)議內(nèi)容，在協(xié)議管理中明確考核指標，加強監(jiān)管。

三、做好新機制下的醫(yī)療服務管理

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作重心將面臨轉(zhuǎn)移。醫(yī)保對醫(yī)療服務的管理形式，將從更多地關注基金平衡，轉(zhuǎn)向通過機制建設，制定更加科學合理的標準，建立考核評價監(jiān)督制約體系。通過建立信息披露制度，發(fā)布病種費用、服務質(zhì)量等信息引導就醫(yī)，真正實現(xiàn)參保群眾用腳“投票”，促進醫(yī)療機構(gòu)公平競爭。

進一步提升醫(yī)療保險信息化管理水平。依托計算機管理，深化信息化建設，是醫(yī)療保險管理實現(xiàn)精確化的必由之路。目前，全國已有91.7%的地區(qū)實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療費用即時結(jié)算，6省統(tǒng)一的醫(yī)保軟件已投入運行，21個省份上傳了醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)。按金保工程規(guī)劃，各省將逐步統(tǒng)一省內(nèi)信息系統(tǒng)，建立醫(yī)保結(jié)算項目庫，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)與定點機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；最終全面實現(xiàn)省內(nèi)網(wǎng)絡互通、省與國家數(shù)據(jù)上傳，社會保障卡“一卡通”、持卡結(jié)算。

通過醫(yī)院醫(yī)保隊伍加強醫(yī)療服務管理。定點醫(yī)療機構(gòu)配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，以優(yōu)質(zhì)服務爭取更大的自主權，爭取醫(yī)保的優(yōu)惠政策，獲得廣大患者的認可。醫(yī)院醫(yī)保辦在院內(nèi)各科室間發(fā)揮更大的協(xié)調(diào)作用，逐漸掌握院內(nèi)管理的主導權。醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)不僅是簡單對接，而是全部管理流程按照醫(yī)保要求的重組。

在新機制下研究醫(yī)保管理的新問題。控制醫(yī)療費用上漲，通過數(shù)據(jù)分析、精算，有針對性地加強醫(yī)療服務管理。加強醫(yī)療服務質(zhì)量控制，協(xié)調(diào)相關機構(gòu)制定質(zhì)量控制標準，實行全面質(zhì)量管理、持續(xù)質(zhì)量改進。結(jié)合門診統(tǒng)籌的普遍開展，探索社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)管理模式，研究社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與大醫(yī)院的關系，探索協(xié)議對象轉(zhuǎn)為醫(yī)生團隊的管理手段。醫(yī)院集團的管理，也需要我們在實踐中不斷摸索規(guī)律，創(chuàng)造經(jīng)驗。

民意是檢驗改革是否成功的標準。醫(yī)療保險建機制，是要引入經(jīng)濟學、管理學的思想、理念和方法、手段，實現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展，形成與醫(yī)療機構(gòu)良性互動的局面，最終讓廣大人民滿意。

（作者單位：人力資源社會保障部社保中心）