文/宋曉梧

逐步推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)均等化
——醫(yī)療保險(xiǎn)法制化建設(shè)的重大課題

文/宋曉梧

“十二五”規(guī)劃綱要明確指出“城鎮(zhèn)職工和居民享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村居民享有新型農(nóng)村合作醫(yī)療”是“十二五”時(shí)期基本公共服務(wù)的重點(diǎn)之一，同時(shí)提出要推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化。隨著《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的施行，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)開始步入法制化軌道，醫(yī)療保險(xiǎn)均等化也將成為法制化建設(shè)的重大課題。

一、公共服務(wù)均等化——從醫(yī)改試點(diǎn)到法制建設(shè)的“拐點(diǎn)”

縱觀我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革歷程，首先從兩江試點(diǎn)開始先行探索經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而以部門規(guī)章或黨中央、國(guó)務(wù)院的決定、指導(dǎo)意見推廣，直至實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋。以試點(diǎn)作為改革的第一步有其特殊的歷史條件。其時(shí)，我國(guó)處在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)漸進(jìn)轉(zhuǎn)軌、農(nóng)業(yè)國(guó)向工業(yè)化高速轉(zhuǎn)軌的時(shí)期，加之地區(qū)發(fā)展不平衡，部分地區(qū)、人群率先試點(diǎn)，是突破舊體制、建立新體制的破冰之旅，同時(shí)也規(guī)避了全局性的彎路。因此醫(yī)改試點(diǎn)對(duì)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保具有重大的歷史意義。

但是，我們也應(yīng)清醒地看到試點(diǎn)的局限性，即無法律強(qiáng)制性，推行難度大，尤其是試點(diǎn)初期，醫(yī)保經(jīng)辦人員為宣傳動(dòng)員企業(yè)職工、居民參保，可謂“撕破臉皮子，磨破嘴皮子，跑破鞋底子”。更重要的是，醫(yī)保待遇水平具有較強(qiáng)的剛性，試點(diǎn)總是在特定時(shí)段、特定地域、特定人群中推行，難以避免部分地區(qū)、人群和其他地區(qū)、人群的待遇水平差距過大，如缺乏統(tǒng)籌兼顧，則會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇逆向調(diào)節(jié)的現(xiàn)象。在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋4.5億人、農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋8.4億人的背景下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的重點(diǎn)需要從“有無”向“均等”轉(zhuǎn)化，醫(yī)保試點(diǎn)已經(jīng)不能滿足實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)均等化的要求，需要通過法制化來實(shí)現(xiàn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)均等化將成為醫(yī)改試點(diǎn)到法制化建設(shè)的“拐點(diǎn)”。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)均等化

實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)均等化面臨三個(gè)方面的問題，即制度差異、區(qū)域差異、特權(quán)差異。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度差異

制度差異是客觀存在的，這是由于經(jīng)濟(jì)生活本身就有差異，解決這個(gè)問題并不能一蹴而就。有些人出于良好的意愿，忽略現(xiàn)實(shí)存在的差異，希望建立大一統(tǒng)的、不分人群的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這種在計(jì)算機(jī)中不到一分鐘可以構(gòu)建的統(tǒng)一只能是理想狀態(tài)，在實(shí)際工作中，即便是1998年就已全面實(shí)施的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，直至現(xiàn)在都未完全實(shí)現(xiàn)制度內(nèi)統(tǒng)一。因此，解決制度差異、實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化并不是確定一個(gè)絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。

解決制度差異，第一步可以實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一，因?yàn)槎叨际瞧毡殛P(guān)聯(lián)原則，與就業(yè)關(guān)系不大，但絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)是不可能一下拉平的，還需要較長(zhǎng)時(shí)間。兩者的統(tǒng)一有利于協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)關(guān)系，而不是進(jìn)一步擴(kuò)大城鄉(xiāng)一次分配的差距?，F(xiàn)在城鄉(xiāng)差距按照城市居民的可支配收入和農(nóng)村居民的純收入來算，一次分配差距在3.33倍左右，但是加上醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)和福利的轉(zhuǎn)移，城鄉(xiāng)差距擴(kuò)大到5-6倍，這是一個(gè)比較典型的逆向轉(zhuǎn)移問題，也是下一步應(yīng)該解決的問題。

就業(yè)關(guān)聯(lián)原則和普遍關(guān)聯(lián)原則這兩種不同性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該保持相對(duì)穩(wěn)定。包括美國(guó)在內(nèi)的國(guó)家，凡是與就業(yè)相關(guān)聯(lián)的制度并不是指所有人都享受同樣的標(biāo)準(zhǔn)，也和實(shí)際收入聯(lián)系在一起的。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行就業(yè)關(guān)聯(lián)原則，權(quán)利和義務(wù)有對(duì)等關(guān)系，對(duì)這一項(xiàng)目而言，提均等化似乎不太貼切。我也曾對(duì)這一提法感到疑惑，后來考慮到中央文件中已明確把基本醫(yī)療保險(xiǎn)列入基本公共服務(wù)范圍，且均等化有利于克服逆向轉(zhuǎn)移問題，從積極的方面著想，可以把就業(yè)關(guān)聯(lián)項(xiàng)目的相對(duì)合理標(biāo)準(zhǔn)理解為均等化。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)差異

人均基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的關(guān)聯(lián)度也比較高。如下圖所示，2005年全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇平均水平為782.7元，其中上海、北京和天津經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，人均基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平也高，分別為2009.9元、1352.5元和1041.8元，江西、貴州、吉林、河南和山西經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，人均基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平也低，分別為407.6元、474.1元、474.3元、475.8元和484.8元。最高水平與最低水平之間的差距為1602.3元，前者為后者的4.93倍。在2010年這個(gè)差距也并未縮小，仍在進(jìn)一步擴(kuò)大。如圖所示，上海本身收入就高，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平更高。這個(gè)資料老了一點(diǎn)，但近期的我沒收集到。北京去年基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高報(bào)銷額度提高到30萬元，其他省會(huì)城市多數(shù)是5-6萬元，說明逆向轉(zhuǎn)移的問題近年來沒有解決。

以神木為例，“神木模式”是政府高補(bǔ)貼的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并不是全民免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它主要是通過改善醫(yī)保給付結(jié)構(gòu)，提高了絕大多數(shù)擁有神木戶籍人口的城鄉(xiāng)參保居民住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償率。2009年3月至2010年8月，神木縣患者在縣內(nèi)住院費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償率穩(wěn)步上升，由最初的不足72%穩(wěn)步上升到86%左右。而在醫(yī)改之前，當(dāng)?shù)刂挥谐擎?zhèn)職工和公務(wù)員才可以達(dá)到這一水平。與其他地方相比，神木的封頂線為30萬元，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在全國(guó)較少見，而西安市的封頂線也僅為5萬元。神木由于擁有煤炭資源，財(cái)政相對(duì)豐厚，全國(guó)絕大多數(shù)市、縣能夠承擔(dān)起的封頂線是多少？在試點(diǎn)探索過程中可以考慮不同地區(qū)的實(shí)際情況，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法就要考慮均等化的方向。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特權(quán)差異

圖 2005年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人均待遇水平

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特權(quán)差異解決難度較大。1998年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》要求“城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)?！钡侵两袢杂胁糠謾C(jī)關(guān)事業(yè)單位還在延續(xù)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的公費(fèi)醫(yī)療制度。即便一些地區(qū)參加了，但還存在一些過高附加的待遇。相關(guān)資料顯示，一些省級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷大致分六類：廳局與1949年前參加工作的老干部發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全報(bào)；普通公務(wù)員報(bào)銷90%；大型國(guó)企職工報(bào)銷70%；一般參保人員報(bào)銷50%-60%；農(nóng)民40%左右。這樣的報(bào)銷比例與不同群體間一次分配的差距相比，仍然是一種逆向轉(zhuǎn)移，這不僅加劇了籌資的不公平性，也引起了廣大企業(yè)參保職工的不滿。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的進(jìn)一步發(fā)展，群眾的視線會(huì)從“有無”問題中轉(zhuǎn)移到“均等”問題。

此外，政府和一些行政性壟斷行業(yè)的職工福利待遇過高。國(guó)家審計(jì)署最近公布了大型國(guó)有企業(yè)統(tǒng)計(jì)報(bào)告。以南方電網(wǎng)公司為例，違規(guī)發(fā)放職工福利（職工住房、醫(yī)療等補(bǔ)貼）涉及資金共計(jì)38億。這些問題都是在醫(yī)療保險(xiǎn)立法時(shí)需要認(rèn)真研究的。

三、加快醫(yī)療保險(xiǎn)法制化進(jìn)程

加快基本醫(yī)療保險(xiǎn)法制化進(jìn)程要逐步協(xié)調(diào)、平衡制度之間、區(qū)域之間、人群之間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，即逐步推行基本服務(wù)均等化。但是需要明確的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)均等化并不是搞平均主義。對(duì)于普遍關(guān)聯(lián)原則的項(xiàng)目即城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療可以設(shè)定絕對(duì)值標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于就業(yè)關(guān)聯(lián)原則的項(xiàng)目即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以設(shè)定相對(duì)值標(biāo)準(zhǔn)。無論實(shí)行哪種原則的項(xiàng)目，都應(yīng)逐步解決逆向調(diào)節(jié)出現(xiàn)的“馬太效應(yīng)”。

此外，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)均等化應(yīng)通過立法明確各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資及待遇水平，合理確定中央統(tǒng)籌管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職能權(quán)限，中央要平衡協(xié)調(diào)區(qū)域間基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，加大對(duì)落后地區(qū)、貧困群體的財(cái)政支持力度。過去中央定原則，地方根據(jù)自己的財(cái)力自行確定具體方案，必然會(huì)帶來一次分配收入高的地區(qū)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平也高。如果從基本公共服務(wù)均等化的角度看，這是有問題的。包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的基本社會(huì)保障事權(quán)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)集中到中央，由中央政府統(tǒng)籌平衡各地的基本保障待遇水平。方向是逐步縮小差距，至少要抑制逆向轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)。

中國(guó)與美國(guó)的國(guó)情不同，我們也從來沒有照抄照搬美國(guó)或哪一國(guó)的醫(yī)改方案。但下一步搞基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法，在抑制逆向轉(zhuǎn)移方面，可以借鑒一下2009年11月美國(guó)眾議院通過的《美國(guó)大眾健康醫(yī)療法》。該項(xiàng)立法體現(xiàn)了一定的扶弱的原則，例如：對(duì)低收入醫(yī)療照顧計(jì)劃受惠者改進(jìn)和簡(jiǎn)化財(cái)政援助手續(xù)；對(duì)收入高于50萬美元的個(gè)人及收入高于100萬美元的家庭，征收其收入5.4%的額外費(fèi)用；對(duì)那些不給予雇員健康保險(xiǎn)覆蓋的雇主，設(shè)立8%的工資稅，工資總額不超過50萬美元的小企業(yè)雇主可以豁免，8%的工資稅從年度工資總額50萬美元到75萬美元中分段收取。

我國(guó)至今未出臺(tái)專門的醫(yī)療保險(xiǎn)立法，在《社會(huì)保險(xiǎn)法》第23條至32條有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定中，體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的主要立法原則，但互濟(jì)性不突出。按照“十二五”規(guī)劃提出的公共服務(wù)均等化方向，基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法應(yīng)突出公平共享與社會(huì)互濟(jì)的特性。

（本文根據(jù)宋曉梧在“中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)2011年年會(huì)暨第五屆和諧社會(huì)與醫(yī)療保險(xiǎn)論壇”上的發(fā)言整理）

（作者單位：中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)）