姚金朋，余 衛(wèi)，李太生，羅 玲，林 強，田均平，暢銀娟

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1放射科 2感染內(nèi)科 艾滋病診療中心，北京100730

人類免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus，HIV)相關(guān)性脂肪營養(yǎng)不良 (lipodystrophy，LD)綜合征是一種病理機制不明、并與高效抗逆轉(zhuǎn)錄病 毒 治 療 (highly active antiretroviral therapy，HAART)相關(guān)的代謝性疾病［1-2］，身體脂肪分布異常是其征象之一，表現(xiàn)為面部、上肢、下肢及臀部脂肪減少和/或腹部、頸背部脂肪堆積［2-4］。不同性別 HIV-LD患者脂肪異常分布特點不同［3，5-6］，且女性HIV-LD患者是脂肪異常分布還是脂肪減少仍存在爭議［5-7］，而我國女性HIV-LD患者脂肪分布特點尚未見報道。因雙能X線骨密度測量儀 (dual X-ray absorptiometry，DXA)可定量測定人體成分，包括脂肪量、骨礦量及肌量，故可用于臨床對各種因素造成的人體脂肪正?；虍惓７植嫉脑u估。本研究主要通過DXA分析女性HIV-LD患者體成分變化特點。

對象和方法

對象選取2002年1月至2009年12月在我院接受HAART治療的成年絕經(jīng)前HIV感染患者25例，均為漢族，年齡22～49歲，平均 (36.9±6.3)歲。根據(jù)患者是否出現(xiàn)脂肪分布異常，將其分為LD組和非LD組。招募健康絕經(jīng)前女性為對照組，共12例，均為漢族，年齡35～47歲，平均 (40.1±4.1)歲?；颊吲R床資料包括HIV感染時間、HAART治療史、最低CD+4-T細(xì)胞計數(shù)和當(dāng)前CD+4-T細(xì)胞計數(shù)，及相關(guān)血生化檢查結(jié)果等。合并嚴(yán)重機會性感染造成重要臟器功能衰竭者以及合并惡性腫瘤者除外。

臨床評估臨床資料采集及評估由2名以上負(fù)責(zé)HIV感染患者長期隨診的臨床醫(yī)師共同完成。患者根據(jù)其自身脂肪分布情況回答調(diào)查問卷，對其面部、四肢、腹部、肩頸部脂肪分布情況進(jìn)行自身評估，具體根據(jù)脂肪減少或脂肪積聚的改變嚴(yán)重程度，分為以下4個類型:無改變、輕度、中度、重度［4］。將患者自身評估報告與臨床醫(yī)師的評估結(jié)果進(jìn)行比較，如患者自身評估報告與臨床醫(yī)師評估結(jié)果一致，并雙方評估意見在同一解剖部位脂肪分布異常達(dá)到中度以上者，則判定為脂肪分布異常［8］。

DXA檢查DXA機型為美國GE Lunar Prodigy，分析軟件版本為enCORE10.50.086，測量部位包括全身、腰椎和右髖關(guān)節(jié)。具體測量步驟:檢查前囑患者脫去外衣、鞋及所有可能影響結(jié)果的物品 (腰帶、金屬紐扣等);測量患者身高、體重后并囑患者仰臥于掃描床中央，人體中線與掃描床墊上的中線平行并重疊，分別行全身、腰椎 (腰1至腰4)和右髖關(guān)節(jié)掃描。主要觀察及分析指標(biāo):脂肪量 (fat mass，F(xiàn)M)、肌量 (lean mass，LM)、骨礦量 (bone mineral content，BMC)和 骨 密 度 (bone mineral density，BMD)。DXA質(zhì)量控制: (1)日腰椎體模測量，基線未見明顯漂移，波動性在1%以內(nèi)。(2)正位腰椎精確度為0.9%;全髖關(guān)節(jié)精確度為0.7%;股骨頸精確度為1.1%。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，LD組、非LD組和對照組變量間采用多樣本均數(shù)單向方差分析，且各組間采用最小顯著差值法行兩兩多重比較。LD組和非LD組變量行非參數(shù)秩和檢驗。FM與HIV感染時間及HAART治療時間分別行雙變量Pearman's相關(guān)分析。年齡、身高、體重、LM、BMC對FM的影響行多元線性回歸分析，用強迫引入法篩選變量。所有變量均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

臨床資料及實驗室檢查結(jié)果25例HIV感染患者中，LD患者14例，年齡29～49歲，平均 (36.4±6.5)歲;非LD患者11例，年齡27～48歲，平均(37.5±6.2)歲。除LD組和非LD組體重顯著低于對照組 (P=0.032，P=0.044)外，其他各項檢測指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (表1)。全身FM與HIV感染時間無相關(guān)性 (r=0.218，P=0.384)，全身 FM與HAART治療時間呈負(fù)相關(guān) (r=-0.431，P=0.029)。

體成分測量結(jié)果除上肢外，LD組全身及局部FM均明顯低于對照組 (P＜0.05)(表2)。除上肢外，LD組全身和局部BMC顯著低于對照組 (P＜0.05)(表3)。LD組腰椎BMD較非LD組和對照組顯著降低 (P=0.040，P=0.001)。LD組肌量較非LD組增多，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。25例HIV感染患者FM的變化與體重、LM有線性回歸關(guān)系，與體重呈正相關(guān)，與LM呈負(fù)相關(guān) (表4)。

表1 LD患者、非LD患者及健康對照者臨床資料和實驗室指標(biāo)(±s)Table 1 Clinical data and laboratory parameters among LD patients，non-LD patients and controls(±s)

表1 LD患者、非LD患者及健康對照者臨床資料和實驗室指標(biāo)(±s)Table 1 Clinical data and laboratory parameters among LD patients，non-LD patients and controls(±s)

LD:脂肪營養(yǎng)不良;HIV:人類免疫缺陷病毒;—:未測量;與健康對照組比較，aP=0.032，bP=0.044LD:lipodystrophy;HIV:human immunodeficiency virus;—:not measured;aP=0.032，bP=0.044 compared with healthy control group

參數(shù)Parameters HIV感染患者HIV-infected patients(n=25)LD(n=14) Non-LD(n=11)健康對照組Healthy controls(n=12)年齡(歲)Age(years) 36.4± 6.5 37.5± 6.2 40.1±4.1身高Height(cm) 159.6± 5.9 161.0± 5.7 163.3±7.2體重Weight(kg) 53.0± 6.8a 52.9± 7.9b 58.8±5.2體重指數(shù)Body mass index 20.8± 2.4 22.1± 5.5 22.2±1.9 HIV感染時間(年)HIV infected(years)13.2± 4.0 13.5± 4.6 —高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療時間(月)Highly active antiretroviral therapy time(months)58.7±25.3 55.4±30.9 —最低 CD+4-T 細(xì)胞計數(shù)(細(xì)胞數(shù)/μl)Na?ve-CD+4count(cells/μl)78.2 ± 67.2 128.3 ±109.4 —當(dāng)前 CD+4-T細(xì)胞計數(shù)(細(xì)胞數(shù)/μl)Current-CD+4count(cells/μl)318.1±120.6 319.7±178.9 —三酰甘油Triglyceride(mmol/L)4.0± 2.3 2.2± 1.5 —總膽固醇Total cholesterol(mmol/L)5.4± 1.3 4.3± 1.2 —血糖Glucose(mmol/L)4.7± 0.9 5.0± 0.9—

表2 雙能X線骨密度測量儀測量全身和局部脂肪量結(jié)果 (±s，kg)Table 2 Total and regional fat mass measured by dual X-ray absorptiometry(±s，kg)

表2 雙能X線骨密度測量儀測量全身和局部脂肪量結(jié)果 (±s，kg)Table 2 Total and regional fat mass measured by dual X-ray absorptiometry(±s，kg)

與非LD組比較，aP=0.025，dP=0.002;與健康對照組比較，bP=0.001，cP=0.017，eP=0.000aP=0.25，dP=0.002 compared with non-LD group;bP=0.001，cP=0.017，eP=0.000 compared with healthy control group

脂肪量Fat mass(kg)分組Group 全身Total 軀干Trunk 上肢Arms 下肢18.2±3.3 9.6±2.1 1.8±0.6 6.1±1.1 Legs HIV感染患者HIV-infected patients(n=25)LD組LD patients(n=14)10.3±3.9ab 6.5±2.5c 1.2±0.6 2.1±1.1de非LD組Non-LD patients(n=11)15.8±9.2 8.4±4.7 1.7±1.2 5.1±3.7健康對照組Healthy controls(n=12)

表3 雙能X線骨密度測量儀測量全身和局部骨礦量結(jié)果 (±s，kg)Table 3 Total and regional bone mineral content measured by dual X-ray absorptiometry(±s，kg)

表3 雙能X線骨密度測量儀測量全身和局部骨礦量結(jié)果 (±s，kg)Table 3 Total and regional bone mineral content measured by dual X-ray absorptiometry(±s，kg)

與非LD組比較，aP=0.016，cP=0.008;與健康對照組比較，bP=0.001，dP=0.000，eP=0.005aP=0.016，cP=0.008 compared with non-LD group;bP=0.001，dP=0.000，eP=0.005 compared with healthy control group

骨礦量Bone mineral content(kg)分組Group 全身Total 軀干Trunk 上肢Arms 下肢2.5±0.3 0.8±0.2 0.3±0.1 0.8±0.1 Legs HIV感染患者HIV-infected patients(n=25)LD組LD patients(n=14)2.0±0.3ab 0.6±0.1cd 0.3±0.0 0.7±0.1e非LD組Non-LD patients(n=11)2.4±0.4 0.7±0.1 0.3±0.1 0.8±0.2健康對照組Healthy controls(n=12)

表4 相關(guān)因素對HIV感染者脂肪量影響的多元線性回歸分析Table 4 Independent variables associated with fat mass of HIV patients in a linear regression model

討 論

HIV相關(guān)性脂肪營養(yǎng)不良綜合征是在應(yīng)用蛋白酶抑制劑約兩年后，由Carr等［2］首次提出。此后發(fā)現(xiàn)HIV感染患者在接受HAART(包括蛋白酶抑制劑)治療中常出現(xiàn)漸進(jìn)性的、選擇性的面頰、四肢等部位皮下脂肪減少現(xiàn)象，且這些現(xiàn)象又常合并腹部、頸背部脂肪堆積及皮下脂肪瘤、血脂障礙、胰島素抵抗、血糖升高或糖尿?。?-4］等多種異常狀況。DXA的體成分測量及分析是目前臨床對這種體成分異常改變的早期診斷或評估方法之一，筆者僅就本文所觀察的資料分別從脂肪的異常分布、骨礦量的變化及肌量的差異等幾個方面進(jìn)行分析。

HIV相關(guān)性脂肪營養(yǎng)不良綜合征的脂肪異常分布特征是面部、上肢、下肢及臀部脂肪減少和/或腹部、頸背脂肪堆積。本研究表明:LD組四肢脂肪量顯著低于非LD組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，并與文獻(xiàn)［2-4］報道相同;但軀干測量結(jié)果顯示:LD組軀干脂肪量并非增加，而是顯著低于對照組，這與文獻(xiàn)［2-4］描述HIV相關(guān)性脂肪營養(yǎng)不良綜合征的中心性脂肪堆積相反，然而，HIV相關(guān)性脂肪營養(yǎng)不良綜合征引起的中心性脂肪變化特點及其機制尚無明確的闡述［9］，筆者通過同以往文獻(xiàn)報道［1-4，9］的比較及分析，考慮本研究HIV-LD脂肪分布的現(xiàn)象可能有以下幾方面的因素:一是種族因素，Lichtenstein等［3］研究顯示白種人更容易發(fā)生四肢脂肪萎縮和腹部的脂肪堆積，相反，黑種人卻不容易發(fā)生脂肪萎縮，Chang等［10］研究了亞洲人 (韓國人)HIV感染患者HAART與LD之間的關(guān)系，結(jié)果顯示亞洲人LD的發(fā)生率很低，僅3.5%，而美國人LD的發(fā)生率卻高達(dá)22%以上［11-12］，因此筆者推測種族因素可能是LD患者脂肪異常分布的原因之一。二是年齡因素，年齡是影響FM的一個重要因素［13］，絕經(jīng)后女性腹部脂肪量顯著高于絕經(jīng)前婦女［14］，但本研究年齡在LD組、非LD組及對照組間分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且均為絕經(jīng)前婦女，進(jìn)而消除了年齡因素對上述脂肪異常分布的影響。另外，雖有文獻(xiàn)報道全身和局部脂肪均減少的HIV感染患者中男性的發(fā)生率明顯高于女性［6，15］，但 FRAM［9］的研究表明，HIV 感染女性患者出現(xiàn)周圍脂肪萎縮與腹部脂肪堆積無相關(guān)性，出現(xiàn)周圍脂肪萎縮的女性，其腹部脂肪量亦低于未出現(xiàn)周圍脂肪萎縮者及正常女性的腹部脂肪量，與本研究結(jié)果一致。但我國女性HIV相關(guān)性脂肪營養(yǎng)不良綜合征患者 (漢族)的脂肪異常不是分布異常而是全身性脂肪減少尚有待于進(jìn)一步研究。

HIV相關(guān)性脂肪營養(yǎng)不良綜合征的脂肪異常分布的出現(xiàn)，與HIV的感染時間和/或HAART治療時間的關(guān)系值得探討，其意義主要是了解其可能出現(xiàn)的時間有助于早期的干預(yù)。本研究顯示，HAART治療時間越長，脂肪量越少，二者呈負(fù)相關(guān) (r=-0.431，P=0.029)，表明HAART相關(guān)的藥物因素可導(dǎo)致脂肪代謝異常［16-17］;分析HIV感染時間與脂肪量的關(guān)系，結(jié)果表明二者無相關(guān)性 (r=0.218，P=0.384)，與文獻(xiàn)報道HIV病毒是HIV感染患者LD的危險因素之一［3］結(jié)果不一致，HIV病毒對LD的作用受性別的影響尚需進(jìn)一步研究。

骨礦量是體成分的重要組成部分，也是HIV相關(guān)脂肪營養(yǎng)不良綜合征患者體成分評估指標(biāo)之一。本研究顯示，LD組BMC較非LD組和對照組低，且LD組全身、軀干和下肢BMC與對照組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。LD組腰椎BMD顯著低于非LD組及對照組。有研究表明脂肪量與骨礦量間的轉(zhuǎn)化是通過一系列相互關(guān)聯(lián)的內(nèi)分泌作用實現(xiàn)的，包括軟組織對骨骼的負(fù)重作用、脂肪因子的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及胰腺β細(xì)胞分泌的骨活性物質(zhì)等［18-21］。因此，HIV-LD患者脂肪量減少的同時，骨礦量亦減少，臨床對HIV感染患者行抗病毒治療的同時對骨量減少行預(yù)防性干預(yù)，有助于降低患者骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險。

有報道LM增加是機體的一種保護(hù)性反應(yīng)［22］，并有助于提高患者的免疫功能或降低其病毒載量。本研究顯示，LD組肌量有高于非LD組的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。調(diào)整年齡、身高、體重及骨礦量后，肌量與脂肪量呈負(fù)相關(guān)，文獻(xiàn)報道LD患者肌量增加可能跟飲食和鍛煉等有關(guān)［1，20，23］，因此，對HIV感染患者進(jìn)行相關(guān)教育，合理飲食、堅持鍛煉等使其肌量增加，均有助于預(yù)防其代謝異常并發(fā)癥的發(fā)生。

DXA可總體評估HIV相關(guān)脂肪營養(yǎng)不良綜合征患者的體成分，包括脂肪量、肌量、骨礦量等狀況，這些因素正是影響體重的重要因素，而體重減低是HIV感染患者預(yù)后不佳的一個獨立危險因素［24］。本研究顯示，LD組體重顯著低于對照組，與對照組體成分相比，LD組脂肪量和骨礦量減少，而肌量相對增加。因此，推測HIV-LD患者的體重減低主要是因骨礦量和脂肪量的減少。

綜上，筆者分析了女性HIV相關(guān)脂肪營養(yǎng)不良綜合征患者體成分變化特點，與健康對照組相比，周圍性和中心性脂肪減少是其主要特點，且伴隨全身骨礦量減少和肌量的增加。本研究雖探討了DXA在HIV-LD中的應(yīng)用，特別是對脂肪的分布進(jìn)行了分析和討論，但本研究DXA所測量的軀干脂肪尚不能區(qū)分腹部的內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪。雖有關(guān)研究表明磁共振檢查可區(qū)分腹部的內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪［9，15，25］，但磁共振檢查不僅測量繁瑣，且其測量尚處于研究階段，并未常規(guī)應(yīng)用于臨床。另外，健康者和HIV-LD患者腹部內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪的分布特點尚不十分清晰。因此，DXA測量不能區(qū)分腹部內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪的局限性可能尚不足以影響本研究對HIV感染患者全身和局部的體成分分析。

［1］Robinson EP.HIV lipodystrophy syndrome:a primer ［J］.JANAC，2004，15(1):15-29.

［2］Carr A，Samaras K，Burton S，et al.A syndrome of peripheral lipodystrophy，hypelipidaemia and insulin resistance in patients receiving HIV protease inhibitors ［J］.AIDS，1998，12(7):f51-f58.

［3］Lichtenstein KA，Ward DJ，Moorman AC，et al.Clinical assessment of HIV-associated lipodystrophy in an ambulatory population ［J］.AIDS，2001，15(11):1389-1398.

［4］Tien PC，Grunfeld C.what is HIV-associated lipodystrophy?Defining fat distribution changes in HIV infection ［J］.AIDS，2004，17(1):27-32.

［5］Gervasoni C，Ridolfo AL，Trifiro G，et al.Redistribution of body fat in HIV-infected women undergoing combined antiretroviral therapy ［J］.AIDS，1999，13(4):464-471.

［6］Galli M，Veglia F，Angarano G，et al.Gender differences in antiretroviaral drug-related adipose tissue alterations ［J］.J Acquir Immune Defic Syndr，2003，34(1):58-61.

［7］Dong KL，Bausserman LL，F(xiàn)lynn MM，et al.Changes in body habitus and serum lipid abnormalities in HIV-positive women on highly active antiretroviral therapy(HAART)［J］.J Acquir Immune Defic Syndr，1999，21(2):107-113.

［8］張璐，黎明，陶梅梅，等.中國成人HIV相關(guān)脂肪營養(yǎng)不良綜合征55例研究 ［J］.中華內(nèi)科雜志，2009，48(2):118-121.

［9］Study of Fat Redistribution and Metabolic Change in HIV infection(FRAM).Fat distribution in women with HIV infection ［J］.J Acquir Immune Defic Syndr，2006，42(5):562-571.

［10］Chang KH，Kim JM，Song YG，et al.Does race protect an oriental population from developing lipodystrophy in HIV-infected individuals an HAART ［J］.J Infec，2002，44(1):33-48.

［11］Mondy K，Overton ET，Grubb J，et al.Metabolic syndrome in HIV-infected patients from an urban，midwestern US outpatient population ［J］.HIV/AIDS，2007，44(5):726-734.

［12］Ford ES，Giles WH，Dietz WH.Prevalence of the metabolic syndrome among US adults［J］.JAMA，2002，287(3):356-359.

［13］Kulk JL，Saunders TJ，Davidson LE，et al.Age-related changes in total and regional fat distribution［J］.Ageing Res Rev，2009，8(4):339-348.

［14］Ley JC，Lees B，Stevenson JC.Sex-and menopause-associated changes in body-fat distribution ［J］.Am J Clin Nutr，1992，55(5):950-954.

［15］Kotler DP.HIV infection and lipodystrophy ［J］.Prog Cardiovasc Dis，2003，45(4):169-284.

［16］Martinez E，Mocroft A，Garcia-Viejo MA，et al.Risk of lipodystrophy in HIV-1-infected patients treated with protease inhibitors:a prospective cohort study ［J］.Lancet，2001，357(9256):592-598.

［17］Seminari E，Tinelli C，Minoli L，et al.Evaluation of the risk factors associated with lipodystrophy development in a cohort of HIV-positive patients ［J］.Antivir Ther，2002，7(3):175-180.

［18］Reid IR.Relationships among body mass，its components and bone ［J］.Bone，2002，31(5):547-555.

［19］McDermott AY，Shevitz A，Knox T，et al.Effect of highly active antiretroviral therapy on fat，lean，and bone mass in HIV-seropositive men and women ［J］.Am J Clin Nutr，2001，74(3):679-686.

［20］Rosenthall L，F(xiàn)alutz J.Bone mineral and soft-tissue changes in AIDS-associated lipoatrophy ［J］.J Bone Miner Metab，2005，23(1):53-57.

［21］Borderi M，Gibellini D，Vescini F，et al.Metabolic bone disease in HIV infection［J］.AIDS，2009，23(11):1297-1310.

［22］Wanke C，Kotler D.The approach to diagnosis and treatment of HIV wasting ［J］.Acquir Immune Defic Syndr，2004，37(suppl 5):S284-S288.

［23］Gavrila A，Tsiodras S，Dowerko J，et al.Exercise and vitamin E intake are independently associated with metabolic abnormalities in human immunodeficiency virus-positive subjects:a cross-sectional study ［J］.HIV/AIDS，2003，36(15):1593-1601.

［24］Tang AM，F(xiàn)orrester J，Spiegelman D，et al.Weight loss and survival in HIV-positive patients in the era of highly active antiretroviral therapy ［J］.J Acquir Immune Defic Syndr，2002，31(2):230-236.

［25］Scherzer R，Shen W，Baccetti P，et al.Comparison of dualenergy X-ray absorptiometry and magnetic resonance imaging-measured adipose tissue depots in HIV-infected and control subjects ［J］.Am J Clin Nutr，2008，88(4):1088-1096.