姚金朋，余 衛(wèi)，李太生，羅 玲，林 強(qiáng)，田均平，暢銀娟

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1放射科 2感染內(nèi)科 艾滋病診療中心，北京100730

人類(lèi)免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus，HIV)相關(guān)性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良 (lipodystrophy，LD)綜合征是一種病理機(jī)制不明、并與高效抗逆轉(zhuǎn)錄病 毒 治 療 (highly active antiretroviral therapy，HAART)相關(guān)的代謝性疾?。?-2］，身體脂肪分布異常是其征象之一，表現(xiàn)為面部、上肢、下肢及臀部脂肪減少和/或腹部、頸背部脂肪堆積［2-4］。不同性別 HIV-LD患者脂肪異常分布特點(diǎn)不同［3，5-6］，且女性HIV-LD患者是脂肪異常分布還是脂肪減少仍存在爭(zhēng)議［5-7］，而我國(guó)女性HIV-LD患者脂肪分布特點(diǎn)尚未見(jiàn)報(bào)道。因雙能X線(xiàn)骨密度測(cè)量?jī)x (dual X-ray absorptiometry，DXA)可定量測(cè)定人體成分，包括脂肪量、骨礦量及肌量，故可用于臨床對(duì)各種因素造成的人體脂肪正?；虍惓７植嫉脑u(píng)估。本研究主要通過(guò)DXA分析女性HIV-LD患者體成分變化特點(diǎn)。

對(duì)象和方法

對(duì)象選取2002年1月至2009年12月在我院接受HAART治療的成年絕經(jīng)前HIV感染患者25例，均為漢族，年齡22～49歲，平均 (36.9±6.3)歲。根據(jù)患者是否出現(xiàn)脂肪分布異常，將其分為L(zhǎng)D組和非LD組。招募健康絕經(jīng)前女性為對(duì)照組，共12例，均為漢族，年齡35～47歲，平均 (40.1±4.1)歲。患者臨床資料包括HIV感染時(shí)間、HAART治療史、最低CD+4-T細(xì)胞計(jì)數(shù)和當(dāng)前CD+4-T細(xì)胞計(jì)數(shù)，及相關(guān)血生化檢查結(jié)果等。合并嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染造成重要臟器功能衰竭者以及合并惡性腫瘤者除外。

臨床評(píng)估臨床資料采集及評(píng)估由2名以上負(fù)責(zé)HIV感染患者長(zhǎng)期隨診的臨床醫(yī)師共同完成。患者根據(jù)其自身脂肪分布情況回答調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)其面部、四肢、腹部、肩頸部脂肪分布情況進(jìn)行自身評(píng)估，具體根據(jù)脂肪減少或脂肪積聚的改變嚴(yán)重程度，分為以下4個(gè)類(lèi)型:無(wú)改變、輕度、中度、重度［4］。將患者自身評(píng)估報(bào)告與臨床醫(yī)師的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行比較，如患者自身評(píng)估報(bào)告與臨床醫(yī)師評(píng)估結(jié)果一致，并雙方評(píng)估意見(jiàn)在同一解剖部位脂肪分布異常達(dá)到中度以上者，則判定為脂肪分布異常［8］。

DXA檢查DXA機(jī)型為美國(guó)GE Lunar Prodigy，分析軟件版本為enCORE10.50.086，測(cè)量部位包括全身、腰椎和右髖關(guān)節(jié)。具體測(cè)量步驟:檢查前囑患者脫去外衣、鞋及所有可能影響結(jié)果的物品 (腰帶、金屬紐扣等);測(cè)量患者身高、體重后并囑患者仰臥于掃描床中央，人體中線(xiàn)與掃描床墊上的中線(xiàn)平行并重疊，分別行全身、腰椎 (腰1至腰4)和右髖關(guān)節(jié)掃描。主要觀察及分析指標(biāo):脂肪量 (fat mass，F(xiàn)M)、肌量 (lean mass，LM)、骨礦量 (bone mineral content，BMC)和 骨 密 度 (bone mineral density，BMD)。DXA質(zhì)量控制: (1)日腰椎體模測(cè)量，基線(xiàn)未見(jiàn)明顯漂移，波動(dòng)性在1%以?xún)?nèi)。(2)正位腰椎精確度為0.9%;全髖關(guān)節(jié)精確度為0.7%;股骨頸精確度為1.1%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，LD組、非LD組和對(duì)照組變量間采用多樣本均數(shù)單向方差分析，且各組間采用最小顯著差值法行兩兩多重比較。LD組和非LD組變量行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。FM與HIV感染時(shí)間及HAART治療時(shí)間分別行雙變量Pearman's相關(guān)分析。年齡、身高、體重、LM、BMC對(duì)FM的影響行多元線(xiàn)性回歸分析，用強(qiáng)迫引入法篩選變量。所有變量均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果25例HIV感染患者中，LD患者14例，年齡29～49歲，平均 (36.4±6.5)歲;非LD患者11例，年齡27～48歲，平均(37.5±6.2)歲。除LD組和非LD組體重顯著低于對(duì)照組 (P=0.032，P=0.044)外，其他各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表1)。全身FM與HIV感染時(shí)間無(wú)相關(guān)性 (r=0.218，P=0.384)，全身 FM與HAART治療時(shí)間呈負(fù)相關(guān) (r=-0.431，P=0.029)。

體成分測(cè)量結(jié)果除上肢外，LD組全身及局部FM均明顯低于對(duì)照組 (P＜0.05)(表2)。除上肢外，LD組全身和局部BMC顯著低于對(duì)照組 (P＜0.05)(表3)。LD組腰椎BMD較非LD組和對(duì)照組顯著降低 (P=0.040，P=0.001)。LD組肌量較非LD組增多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。25例HIV感染患者FM的變化與體重、LM有線(xiàn)性回歸關(guān)系，與體重呈正相關(guān)，與LM呈負(fù)相關(guān) (表4)。

表1 LD患者、非LD患者及健康對(duì)照者臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(±s)Table 1 Clinical data and laboratory parameters among LD patients，non-LD patients and controls(±s)

表1 LD患者、非LD患者及健康對(duì)照者臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(±s)Table 1 Clinical data and laboratory parameters among LD patients，non-LD patients and controls(±s)

LD:脂肪營(yíng)養(yǎng)不良;HIV:人類(lèi)免疫缺陷病毒;—:未測(cè)量;與健康對(duì)照組比較，aP=0.032，bP=0.044LD:lipodystrophy;HIV:human immunodeficiency virus;—:not measured;aP=0.032，bP=0.044 compared with healthy control group

參數(shù)Parameters HIV感染患者HIV-infected patients(n=25)LD(n=14) Non-LD(n=11)健康對(duì)照組Healthy controls(n=12)年齡(歲)Age(years) 36.4± 6.5 37.5± 6.2 40.1±4.1身高Height(cm) 159.6± 5.9 161.0± 5.7 163.3±7.2體重Weight(kg) 53.0± 6.8a 52.9± 7.9b 58.8±5.2體重指數(shù)Body mass index 20.8± 2.4 22.1± 5.5 22.2±1.9 HIV感染時(shí)間(年)HIV infected(years)13.2± 4.0 13.5± 4.6 —高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療時(shí)間(月)Highly active antiretroviral therapy time(months)58.7±25.3 55.4±30.9 —最低 CD+4-T 細(xì)胞計(jì)數(shù)(細(xì)胞數(shù)/μl)Na?ve-CD+4count(cells/μl)78.2 ± 67.2 128.3 ±109.4 —當(dāng)前 CD+4-T細(xì)胞計(jì)數(shù)(細(xì)胞數(shù)/μl)Current-CD+4count(cells/μl)318.1±120.6 319.7±178.9 —三酰甘油Triglyceride(mmol/L)4.0± 2.3 2.2± 1.5 —總膽固醇Total cholesterol(mmol/L)5.4± 1.3 4.3± 1.2 —血糖Glucose(mmol/L)4.7± 0.9 5.0± 0.9—

表2 雙能X線(xiàn)骨密度測(cè)量?jī)x測(cè)量全身和局部脂肪量結(jié)果 (±s，kg)Table 2 Total and regional fat mass measured by dual X-ray absorptiometry(±s，kg)

表2 雙能X線(xiàn)骨密度測(cè)量?jī)x測(cè)量全身和局部脂肪量結(jié)果 (±s，kg)Table 2 Total and regional fat mass measured by dual X-ray absorptiometry(±s，kg)

與非LD組比較，aP=0.025，dP=0.002;與健康對(duì)照組比較，bP=0.001，cP=0.017，eP=0.000aP=0.25，dP=0.002 compared with non-LD group;bP=0.001，cP=0.017，eP=0.000 compared with healthy control group

脂肪量Fat mass(kg)分組Group 全身Total 軀干Trunk 上肢Arms 下肢18.2±3.3 9.6±2.1 1.8±0.6 6.1±1.1 Legs HIV感染患者HIV-infected patients(n=25)LD組LD patients(n=14)10.3±3.9ab 6.5±2.5c 1.2±0.6 2.1±1.1de非LD組Non-LD patients(n=11)15.8±9.2 8.4±4.7 1.7±1.2 5.1±3.7健康對(duì)照組Healthy controls(n=12)

表3 雙能X線(xiàn)骨密度測(cè)量?jī)x測(cè)量全身和局部骨礦量結(jié)果 (±s，kg)Table 3 Total and regional bone mineral content measured by dual X-ray absorptiometry(±s，kg)

表3 雙能X線(xiàn)骨密度測(cè)量?jī)x測(cè)量全身和局部骨礦量結(jié)果 (±s，kg)Table 3 Total and regional bone mineral content measured by dual X-ray absorptiometry(±s，kg)

與非LD組比較，aP=0.016，cP=0.008;與健康對(duì)照組比較，bP=0.001，dP=0.000，eP=0.005aP=0.016，cP=0.008 compared with non-LD group;bP=0.001，dP=0.000，eP=0.005 compared with healthy control group

骨礦量Bone mineral content(kg)分組Group 全身Total 軀干Trunk 上肢Arms 下肢2.5±0.3 0.8±0.2 0.3±0.1 0.8±0.1 Legs HIV感染患者HIV-infected patients(n=25)LD組LD patients(n=14)2.0±0.3ab 0.6±0.1cd 0.3±0.0 0.7±0.1e非LD組Non-LD patients(n=11)2.4±0.4 0.7±0.1 0.3±0.1 0.8±0.2健康對(duì)照組Healthy controls(n=12)

表4 相關(guān)因素對(duì)HIV感染者脂肪量影響的多元線(xiàn)性回歸分析Table 4 Independent variables associated with fat mass of HIV patients in a linear regression model

討 論

HIV相關(guān)性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良綜合征是在應(yīng)用蛋白酶抑制劑約兩年后，由Carr等［2］首次提出。此后發(fā)現(xiàn)HIV感染患者在接受HAART(包括蛋白酶抑制劑)治療中常出現(xiàn)漸進(jìn)性的、選擇性的面頰、四肢等部位皮下脂肪減少現(xiàn)象，且這些現(xiàn)象又常合并腹部、頸背部脂肪堆積及皮下脂肪瘤、血脂障礙、胰島素抵抗、血糖升高或糖尿病［1-4］等多種異常狀況。DXA的體成分測(cè)量及分析是目前臨床對(duì)這種體成分異常改變的早期診斷或評(píng)估方法之一，筆者僅就本文所觀察的資料分別從脂肪的異常分布、骨礦量的變化及肌量的差異等幾個(gè)方面進(jìn)行分析。

HIV相關(guān)性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良綜合征的脂肪異常分布特征是面部、上肢、下肢及臀部脂肪減少和/或腹部、頸背脂肪堆積。本研究表明:LD組四肢脂肪量顯著低于非LD組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并與文獻(xiàn)［2-4］報(bào)道相同;但軀干測(cè)量結(jié)果顯示:LD組軀干脂肪量并非增加，而是顯著低于對(duì)照組，這與文獻(xiàn)［2-4］描述HIV相關(guān)性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良綜合征的中心性脂肪堆積相反，然而，HIV相關(guān)性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良綜合征引起的中心性脂肪變化特點(diǎn)及其機(jī)制尚無(wú)明確的闡述［9］，筆者通過(guò)同以往文獻(xiàn)報(bào)道［1-4，9］的比較及分析，考慮本研究HIV-LD脂肪分布的現(xiàn)象可能有以下幾方面的因素:一是種族因素，Lichtenstein等［3］研究顯示白種人更容易發(fā)生四肢脂肪萎縮和腹部的脂肪堆積，相反，黑種人卻不容易發(fā)生脂肪萎縮，Chang等［10］研究了亞洲人 (韓國(guó)人)HIV感染患者HAART與LD之間的關(guān)系，結(jié)果顯示亞洲人LD的發(fā)生率很低，僅3.5%，而美國(guó)人LD的發(fā)生率卻高達(dá)22%以上［11-12］，因此筆者推測(cè)種族因素可能是LD患者脂肪異常分布的原因之一。二是年齡因素，年齡是影響FM的一個(gè)重要因素［13］，絕經(jīng)后女性腹部脂肪量顯著高于絕經(jīng)前婦女［14］，但本研究年齡在LD組、非LD組及對(duì)照組間分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均為絕經(jīng)前婦女，進(jìn)而消除了年齡因素對(duì)上述脂肪異常分布的影響。另外，雖有文獻(xiàn)報(bào)道全身和局部脂肪均減少的HIV感染患者中男性的發(fā)生率明顯高于女性［6，15］，但 FRAM［9］的研究表明，HIV 感染女性患者出現(xiàn)周?chē)疚s與腹部脂肪堆積無(wú)相關(guān)性，出現(xiàn)周?chē)疚s的女性，其腹部脂肪量亦低于未出現(xiàn)周?chē)疚s者及正常女性的腹部脂肪量，與本研究結(jié)果一致。但我國(guó)女性HIV相關(guān)性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良綜合征患者 (漢族)的脂肪異常不是分布異常而是全身性脂肪減少尚有待于進(jìn)一步研究。

HIV相關(guān)性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良綜合征的脂肪異常分布的出現(xiàn)，與HIV的感染時(shí)間和/或HAART治療時(shí)間的關(guān)系值得探討，其意義主要是了解其可能出現(xiàn)的時(shí)間有助于早期的干預(yù)。本研究顯示，HAART治療時(shí)間越長(zhǎng)，脂肪量越少，二者呈負(fù)相關(guān) (r=-0.431，P=0.029)，表明HAART相關(guān)的藥物因素可導(dǎo)致脂肪代謝異常［16-17］;分析HIV感染時(shí)間與脂肪量的關(guān)系，結(jié)果表明二者無(wú)相關(guān)性 (r=0.218，P=0.384)，與文獻(xiàn)報(bào)道HIV病毒是HIV感染患者LD的危險(xiǎn)因素之一［3］結(jié)果不一致，HIV病毒對(duì)LD的作用受性別的影響尚需進(jìn)一步研究。

骨礦量是體成分的重要組成部分，也是HIV相關(guān)脂肪營(yíng)養(yǎng)不良綜合征患者體成分評(píng)估指標(biāo)之一。本研究顯示，LD組BMC較非LD組和對(duì)照組低，且LD組全身、軀干和下肢BMC與對(duì)照組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LD組腰椎BMD顯著低于非LD組及對(duì)照組。有研究表明脂肪量與骨礦量間的轉(zhuǎn)化是通過(guò)一系列相互關(guān)聯(lián)的內(nèi)分泌作用實(shí)現(xiàn)的，包括軟組織對(duì)骨骼的負(fù)重作用、脂肪因子的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及胰腺β細(xì)胞分泌的骨活性物質(zhì)等［18-21］。因此，HIV-LD患者脂肪量減少的同時(shí)，骨礦量亦減少，臨床對(duì)HIV感染患者行抗病毒治療的同時(shí)對(duì)骨量減少行預(yù)防性干預(yù)，有助于降低患者骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

有報(bào)道LM增加是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)［22］，并有助于提高患者的免疫功能或降低其病毒載量。本研究顯示，LD組肌量有高于非LD組的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。調(diào)整年齡、身高、體重及骨礦量后，肌量與脂肪量呈負(fù)相關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道LD患者肌量增加可能跟飲食和鍛煉等有關(guān)［1，20，23］，因此，對(duì)HIV感染患者進(jìn)行相關(guān)教育，合理飲食、堅(jiān)持鍛煉等使其肌量增加，均有助于預(yù)防其代謝異常并發(fā)癥的發(fā)生。

DXA可總體評(píng)估HIV相關(guān)脂肪營(yíng)養(yǎng)不良綜合征患者的體成分，包括脂肪量、肌量、骨礦量等狀況，這些因素正是影響體重的重要因素，而體重減低是HIV感染患者預(yù)后不佳的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［24］。本研究顯示，LD組體重顯著低于對(duì)照組，與對(duì)照組體成分相比，LD組脂肪量和骨礦量減少，而肌量相對(duì)增加。因此，推測(cè)HIV-LD患者的體重減低主要是因骨礦量和脂肪量的減少。

綜上，筆者分析了女性HIV相關(guān)脂肪營(yíng)養(yǎng)不良綜合征患者體成分變化特點(diǎn)，與健康對(duì)照組相比，周?chē)院椭行男灾緶p少是其主要特點(diǎn)，且伴隨全身骨礦量減少和肌量的增加。本研究雖探討了DXA在HIV-LD中的應(yīng)用，特別是對(duì)脂肪的分布進(jìn)行了分析和討論，但本研究DXA所測(cè)量的軀干脂肪尚不能區(qū)分腹部的內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪。雖有關(guān)研究表明磁共振檢查可區(qū)分腹部的內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪［9，15，25］，但磁共振檢查不僅測(cè)量繁瑣，且其測(cè)量尚處于研究階段，并未常規(guī)應(yīng)用于臨床。另外，健康者和HIV-LD患者腹部?jī)?nèi)臟脂肪和皮下脂肪的分布特點(diǎn)尚不十分清晰。因此，DXA測(cè)量不能區(qū)分腹部?jī)?nèi)臟脂肪和皮下脂肪的局限性可能尚不足以影響本研究對(duì)HIV感染患者全身和局部的體成分分析。

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