袁 強，陳 雪，成 嵐，周昌華，傅雪梅，李幼平，王乃紅，王 莉

1四川大學(xué)華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學(xué)中心，成都610041

2成都市血液中心，成都610041

血小板輸注是成分輸血的重要組成部分，已在臨床廣泛應(yīng)用，其輸注頻率僅次于紅細胞，但效果可能受到輸注無效等因素影響。血小板輸注無效(platelet transfusion refractoriness，PTR)是指臨床患者反復(fù)輸注血小板后未收到良好效果，輸注后血小板的校正計數(shù)增加值小于預(yù)期值［1］，發(fā)生率約為30% ～70%［2］。

引起PTR的主要原因包括非免疫因素 (如感染、彌散性血管內(nèi)凝血、脾腫大等引起的血小板破壞)和免疫因素 ［主要為人類白細胞抗原 (human leukocyte antigen，HLA)同種免疫反應(yīng)，其他還包括血小板特異性抗原、ABO血型不合等］［3］。血液中的HLA主要在白細胞上，故去除血小板制劑中的白細胞顯得尤為重要。已有前瞻性隨機對照試驗 (randomized controlled trial，RCT)顯示，與輸注標(biāo)準(zhǔn)血小板相比，輸注去除白細胞的血小板和紅細胞可防止產(chǎn)生HLA抗體［4］。目前去除白細胞的方法主要有離心去白膜層法、過濾器過濾法和分離機直接獲取，其中過濾器過濾法最為常用［5］。但輸注白細胞濾過的血小板與輸注標(biāo)準(zhǔn)血小板在預(yù)防PTR和HLA同種免疫反應(yīng)方面的療效比較尚有爭議，故本研究采用Meta分析方法，系統(tǒng)評價白細胞濾過的血小板輸注與標(biāo)準(zhǔn)血小板輸注預(yù)防PTR和HLA同種免疫反應(yīng)的效果。

資料和方法

納入、排除標(biāo)準(zhǔn)比較白細胞濾過的血小板輸注與標(biāo)準(zhǔn)血小板輸注預(yù)防PTR和HLA同種免疫反應(yīng)的隨機、半隨機臨床試驗;不論患者年齡、性別、原發(fā)病、白細胞濾過方式、原發(fā)疾病治療方案等。排除有血栓性血小板減少性紫癜和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥患者、未明確PTR診斷或無法提取有效數(shù)據(jù)的研究及體外研究。

文獻檢索電子檢索Medline數(shù)據(jù)庫 (1950年起)，EMBASE(1974年起)，The Cochrane Library(1998年起)和CBM(1998年起)中英文數(shù)據(jù)庫截至2009年12月31日的文獻。以“platelet transfusion”、“l(fā)eukoreduction”、“white blood reduction”、 “randomized controlled trial”、“白細胞濾過”、“白細胞去除”和“血小板輸注”為關(guān)鍵詞進行檢索。文獻的語種不限。

資料處理根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.0版推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價納入研究，包括隨機、分配隱藏、盲法、資料的完整性、選擇性報告和其它偏倚。

根據(jù)研究和分析目的，制定標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)提取表，主要提取5項內(nèi)容:(1)研究基本情況，包括第一作者、發(fā)表時間和研究國家; (2)患者基本情況，包括年齡、原發(fā)病、輸血史、妊娠史、總?cè)藬?shù)和性別;(3)干預(yù)措施，指濾過方式及其時機、輸注劑量和治療時間長短等; (4)結(jié)局指標(biāo)，包括PTR率、HLA抗體陽性率、人類血小板抗原 (human platelet antigen，HPA)抗體陽性率; (5)方法學(xué)特征，包括研究設(shè)計類型、研究質(zhì)量等。

文獻篩選、質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取均由兩名評價員獨立完成，意見不一致時通過討論或提交第三方解決。

統(tǒng)計學(xué)處理采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)Review Manager 5.0分析軟件進行統(tǒng)計分析。研究結(jié)果指標(biāo)為分類變量，故采用相對危險度 (relative risk，RR)及其95%可信區(qū)間 (confidence interval，CI)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用卡方檢驗，對納入研究進行異質(zhì)性分析，P＞0.10為研究間的異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義，反之為存在異質(zhì)性。若數(shù)據(jù)可得，對各研究進行亞組分析 (包括不同原發(fā)疾病、妊娠史和輸血史、血小板來源、白細胞濾過方法等)或敏感性分析 (包括設(shè)計類型、研究質(zhì)量、分析模型等)，探索異質(zhì)性的可能原因。用漏斗圖檢驗是否存在發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

文獻篩選結(jié)果4個數(shù)據(jù)庫共檢索到563篇文獻，排除重復(fù)文獻104篇，再按納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩查題目、摘要和全文，排除非RCT 141篇、非血小板輸注240篇、非白細胞濾過血小板與標(biāo)準(zhǔn)血小板輸注比較67篇、無研究結(jié)局指標(biāo)和無法提取有效數(shù)據(jù)的文獻各2篇，最終納入英文文獻7篇［6-12］。文獻篩選流程見圖1。

納入研究的一般特征與質(zhì)量納入的7個研究來自5個國家，均為RCT，納入研究的患者人數(shù)為37～400例，患者原發(fā)疾病均為血液系統(tǒng)疾病。2個試驗的血小板來自單供體，4個試驗的血小板來自多供體，1個試驗有單供體和多供體，1個試驗未說明具體來源。3個試驗采用Imugard IG 500過濾器，2個試驗采用細胞選擇性過濾器，2個試驗采用PL 50和PL 100過濾器。過濾后白細胞計數(shù)范圍為1.0×106～6.0×106。所有試驗都報告了PTR率和HLA同種免疫反應(yīng)率，僅有2個研究報告了HPA抗體陽性率 (表1)。

納入的7個RCT中，2個研究描述了隨機方法(計算機隨機數(shù)字表)。納入研究均未明確是否采用了分配方案隱藏，1個研究采用了雙盲。6個RCT描述了失訪及退出情況。僅2個RCT采用了意向性分析。所有RCT都描述了基線情況，且無其他偏倚來源 (表1)。

圖1 文獻篩選流程Fig 1 Flow diagram of study selection

表1 納入文獻的基本特征與質(zhì)量評價Table 1 The characteristics and quality evaluation of included studies

(續(xù)表)

預(yù)防PTR的效果分析所有納入研究 (694例患者)均報告了PTR結(jié)果。各研究間異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.35)，故采用固定效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，輸注白細胞濾過血小板組PTR發(fā)生率低于標(biāo)準(zhǔn)血小板組［11.9%比25.4%，RR=0.59，95%CI(0.42，0.82)，P=0.002，圖2］。漏斗圖顯示圖形較對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小 (圖3)。

預(yù)防HLA同種免疫反應(yīng)的效果分析7個研究(762例患者)報告了HLA同種免疫反應(yīng)結(jié)果。異質(zhì)性檢驗顯示研究間存在顯著差異 (P=0.08)，故采用隨機效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，輸注白細胞濾過血小板發(fā)生HLA同種免疫反應(yīng)的風(fēng)險比輸注標(biāo)準(zhǔn)血小板降低了55%［18.3%比40.6%，RR=0.49，95%CI(0.33，0.74)，P=0.0006，圖4］。漏斗圖顯示不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。

圖2 白細胞濾過的血小板與標(biāo)準(zhǔn)血小板輸注PTR發(fā)生率的比較Fig 2 The comparison between leukocyte-filtered platelet transfusion and standard platelet transfusion in PTR rate

圖3 納入研究報道PTR發(fā)生率差異的漏斗圖Fig 3 The funnel plot showing the 7 included studies in reporting PTR rate difference

圖4 白細胞濾過的血小板與標(biāo)準(zhǔn)血小板輸注HLA同種免疫反應(yīng)發(fā)生率的比較Fig 4 The comparison between leukocyte-filtered platelet transfusion and standard platelet transfusion in HLA-alloimmunization rate

有4個研究 (503例患者)報告了急性髓細胞樣白血病 (acute myelocytic leukemia，AML)和急性淋巴細胞白血病 (acute lymphoblastic leukemia，ALL)患者輸注白細胞濾過血小板后HLA同種免疫反應(yīng)結(jié)果。亞組分析顯示，與標(biāo)準(zhǔn)血小板輸注相比，輸注白細胞濾過血小板的AML患者發(fā)生HLA同種免疫反應(yīng)的風(fēng)險降低了58%［RR=0.42，95%CI(0.32，0.56)，P＜0.00001，圖5］。由于樣本含量的限制 (2個研究，30例患者)，ALL患者中未發(fā)現(xiàn)類似差異 ［RR=0.50，95%CI(0.10，2.41)，P=0.39，圖 5］。

HPA抗體陽性率的比較分析2個研究 (432例患者)報告了HPA抗體陽性率。采用隨機效應(yīng)模型合并分析，結(jié)果顯示輸注白細胞濾過的血小板與輸注標(biāo)準(zhǔn)血小板的HPA抗體陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ［8.4% 比 12.3%，RR=0.78，95%CI(0.45，1.35)，P=0.38，圖 6］。

討 論

臨床反復(fù)輸注血小板后，因獻血者與受血者血小板、白細胞抗原不同，30%～85%的患者會產(chǎn)生HLA抗體，而50%以上的患者會產(chǎn)生血小板抗體。這些抗體均會破壞輸入的血小板，引起PTR［13］。本研究顯示，輸注白細胞濾過的血小板與輸注標(biāo)準(zhǔn)血小板相比可減少PTR發(fā)生率達13.5%，即每7.4名患者輸注白細胞濾過的血小板與輸注標(biāo)準(zhǔn)血小板相比，可減少1例PTR的發(fā)生;也可減少HLA同種免疫反應(yīng)發(fā)生率22.3%，即每4.5名患者可預(yù)防1例HLA同種免疫反應(yīng)。因此，輸注白細胞減少的血小板可能有利于防止HLA同種免疫反應(yīng)和PTR。雖然白細胞濾過血小板輸注可能降低了HPA抗體陽性率，但該差異并未顯示出統(tǒng)計學(xué)意義。加拿大從1999年開始推行全面儲存前去白血小板輸注 (universal prestorage leukoreduction，ULR)。一項大型回顧性研究 (13 902例患者)顯示，ULR使HLA同種免疫反應(yīng)發(fā)生率由19%降至7%(P＜0.001)，PTR發(fā)生率由14%降至4%(P＜0.001);且Cox回歸分析顯示，輸注未去白血小板發(fā)生PTR的風(fēng)險是去白血小板的 2.2 倍［14］。

圖5 AML和ALL患者輸注白細胞濾過血小板輸注與標(biāo)準(zhǔn)血小板組發(fā)生HLA同種免疫反應(yīng)的比較Fig 5 The comparison between leukocyte-filtered platelet transfusion and standard platelet transfusion in HLA-alloimmnization among AML and ALL patients

圖6 輸注白細胞濾過的血小板與標(biāo)準(zhǔn)血小板輸注HPA抗體陽性率的比較Fig 6 The comparison between leukocyte-filtered platelet transfusion and standard platelet transfusion in positive rate of HPA antibody

輸注去白細胞血小板可減少HLA抗體的產(chǎn)生，提高血小板輸注效果。有研究顯示一次輸入的白細胞總數(shù)小于5×107，即可延緩HLA同種免疫反應(yīng)出現(xiàn)時間，即去除了血小板制劑中99%以上的白細胞，則可明顯降低PTR發(fā)生率［15］。本研究納入試驗的過濾白細胞計數(shù)均不超過6×106，Meta分析顯示降低了不同人群的HLA同種免疫反應(yīng)和PTR發(fā)生率。但是否有必要普遍采用去白細胞的血小板制劑仍存在爭議，因為使用去除白細胞的方法來預(yù)防血小板同種免疫的發(fā)生，其實際效果多由受者的免疫反應(yīng)能力決定，而且不僅與去除白細胞的數(shù)量有關(guān)，還與去除和保留了哪些類型的白細胞有關(guān)。此外，去除白細胞會增加成本，還會導(dǎo)致超過25%的血小板損失［1］。

白細胞濾器過濾法效率高、成本低，是目前國際上最通用的方法，至今已發(fā)展到第四代，可清除白細胞99.9999%以上，殘留白細胞小于104/U。但不同時期白細胞濾器的過濾效率、濾膜對血小板的激活作用、不良反應(yīng)、紅細胞的回收率和對細胞的損傷等均不相同［16］。不同的濾過時機 (如儲存前或儲存后)預(yù)防PTR的效果可能有差異，因為血液經(jīng)過一段時間的保存，白細胞崩解的碎片和釋放的各種因子不易濾除，同時一些因子有較強的致熱效果，也增加了血液污染的機會［17］。但由于納入研究有限，尚不能評價不同白細胞濾器和不同濾過時機預(yù)防PTR和HLA同種免疫反應(yīng)發(fā)生率的差異。

有研究顯示ALL和AML患者輸注標(biāo)準(zhǔn)血小板的HLA同種免疫反應(yīng)發(fā)生率并無差異［8］。本研究針對不同原發(fā)疾病的亞組分析結(jié)果顯示，AML患者輸注白細胞濾過血小板能減少HLA同種免疫反應(yīng)發(fā)生率，而ALL患者由于樣本量有限，尚未發(fā)現(xiàn)此差異。由于多數(shù)納入研究均為急性粒細胞白血病患者，尚不清楚白細胞濾過血小板輸注在其他患者中預(yù)防PTR的效果。同時，不同血小板輸注劑量、次數(shù)、不同原發(fā)疾病及其治療方案和HLA暴露史 (妊娠史、輸血史)等都會影響血小板輸注發(fā)生PTR的情況，但由于原始研究報告數(shù)據(jù)的局限性，尚不能對此進行分析。

本研究納入的7篇RCT方法學(xué)質(zhì)量不高，僅有2篇隨機方法正確，1篇采用了盲法，均未采用分配隱藏，4篇研究的樣本量不足100例，這些都影響了研究結(jié)果的真實性。

綜上，對現(xiàn)有研究的Meta分析表明，輸注白細胞濾過的血小板可減少PTR和HLA同種免疫反應(yīng)的發(fā)生，預(yù)防效果優(yōu)于輸注標(biāo)準(zhǔn)血小板。但由于研究質(zhì)量和樣本量限制，尚需設(shè)計嚴(yán)謹?shù)拇笮蚏CT來進一步證實不同白細胞濾過方法、濾過時機在不同人群中預(yù)防PTR和HLA同種免疫反應(yīng)的效果。

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