袁 強,陳 雪,成 嵐,周昌華,傅雪梅,李幼平,王乃紅,王 莉
1四川大學(xué)華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學(xué)中心,成都610041
2成都市血液中心,成都610041
血小板輸注是成分輸血的重要組成部分,已在臨床廣泛應(yīng)用,其輸注頻率僅次于紅細胞,但效果可能受到輸注無效等因素影響。血小板輸注無效(platelet transfusion refractoriness,PTR)是指臨床患者反復(fù)輸注血小板后未收到良好效果,輸注后血小板的校正計數(shù)增加值小于預(yù)期值[1],發(fā)生率約為30% ~70%[2]。
引起PTR的主要原因包括非免疫因素 (如感染、彌散性血管內(nèi)凝血、脾腫大等引起的血小板破壞)和免疫因素 [主要為人類白細胞抗原 (human leukocyte antigen,HLA)同種免疫反應(yīng),其他還包括血小板特異性抗原、ABO血型不合等][3]。血液中的HLA主要在白細胞上,故去除血小板制劑中的白細胞顯得尤為重要。已有前瞻性隨機對照試驗 (randomized controlled trial,RCT)顯示,與輸注標(biāo)準(zhǔn)血小板相比,輸注去除白細胞的血小板和紅細胞可防止產(chǎn)生HLA抗體[4]。目前去除白細胞的方法主要有離心去白膜層法、過濾器過濾法和分離機直接獲取,其中過濾器過濾法最為常用[5]。但輸注白細胞濾過的血小板與輸注標(biāo)準(zhǔn)血小板在預(yù)防PTR和HLA同種免疫反應(yīng)方面的療效比較尚有爭議,故本研究采用Meta分析方法,系統(tǒng)評價白細胞濾過的血小板輸注與標(biāo)準(zhǔn)血小板輸注預(yù)防PTR和HLA同種免疫反應(yīng)的效果。
納入、排除標(biāo)準(zhǔn)比較白細胞濾過的血小板輸注與標(biāo)準(zhǔn)血小板輸注預(yù)防PTR和HLA同種免疫反應(yīng)的隨機、半隨機臨床試驗;不論患者年齡、性別、原發(fā)病、白細胞濾過方式、原發(fā)疾病治療方案等。排除有血栓性血小板減少性紫癜和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥患者、未明確PTR診斷或無法提取有效數(shù)據(jù)的研究及體外研究。
文獻檢索電子檢索Medline數(shù)據(jù)庫 (1950年起),EMBASE(1974年起),The Cochrane Library(1998年起)和CBM(1998年起)中英文數(shù)據(jù)庫截至2009年12月31日的文獻。以“platelet transfusion”、“l(fā)eukoreduction”、“white blood reduction”、 “randomized controlled trial”、“白細胞濾過”、“白細胞去除”和“血小板輸注”為關(guān)鍵詞進行檢索。文獻的語種不限。
資料處理根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.0版推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價納入研究,包括隨機、分配隱藏、盲法、資料的完整性、選擇性報告和其它偏倚。
根據(jù)研究和分析目的,制定標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)提取表,主要提取5項內(nèi)容:(1)研究基本情況,包括第一作者、發(fā)表時間和研究國家; (2)患者基本情況,包括年齡、原發(fā)病、輸血史、妊娠史、總?cè)藬?shù)和性別;(3)干預(yù)措施,指濾過方式及其時機、輸注劑量和治療時間長短等; (4)結(jié)局指標(biāo),包括PTR率、HLA抗體陽性率、人類血小板抗原 (human platelet antigen,HPA)抗體陽性率; (5)方法學(xué)特征,包括研究設(shè)計類型、研究質(zhì)量等。
文獻篩選、質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取均由兩名評價員獨立完成,意見不一致時通過討論或提交第三方解決。
統(tǒng)計學(xué)處理采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)Review Manager 5.0分析軟件進行統(tǒng)計分析。研究結(jié)果指標(biāo)為分類變量,故采用相對危險度 (relative risk,RR)及其95%可信區(qū)間 (confidence interval,CI),以 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用卡方檢驗,對納入研究進行異質(zhì)性分析,P>0.10為研究間的異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義,反之為存在異質(zhì)性。若數(shù)據(jù)可得,對各研究進行亞組分析 (包括不同原發(fā)疾病、妊娠史和輸血史、血小板來源、白細胞濾過方法等)或敏感性分析 (包括設(shè)計類型、研究質(zhì)量、分析模型等),探索異質(zhì)性的可能原因。用漏斗圖檢驗是否存在發(fā)表偏倚。
文獻篩選結(jié)果4個數(shù)據(jù)庫共檢索到563篇文獻,排除重復(fù)文獻104篇,再按納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩查題目、摘要和全文,排除非RCT 141篇、非血小板輸注240篇、非白細胞濾過血小板與標(biāo)準(zhǔn)血小板輸注比較67篇、無研究結(jié)局指標(biāo)和無法提取有效數(shù)據(jù)的文獻各2篇,最終納入英文文獻7篇[6-12]。文獻篩選流程見圖1。
納入研究的一般特征與質(zhì)量納入的7個研究來自5個國家,均為RCT,納入研究的患者人數(shù)為37~400例,患者原發(fā)疾病均為血液系統(tǒng)疾病。2個試驗的血小板來自單供體,4個試驗的血小板來自多供體,1個試驗有單供體和多供體,1個試驗未說明具體來源。3個試驗采用Imugard IG 500過濾器,2個試驗采用細胞選擇性過濾器,2個試驗采用PL 50和PL 100過濾器。過濾后白細胞計數(shù)范圍為1.0×106~6.0×106。所有試驗都報告了PTR率和HLA同種免疫反應(yīng)率,僅有2個研究報告了HPA抗體陽性率 (表1)。
納入的7個RCT中,2個研究描述了隨機方法(計算機隨機數(shù)字表)。納入研究均未明確是否采用了分配方案隱藏,1個研究采用了雙盲。6個RCT描述了失訪及退出情況。僅2個RCT采用了意向性分析。所有RCT都描述了基線情況,且無其他偏倚來源 (表1)。
圖1 文獻篩選流程Fig 1 Flow diagram of study selection
表1 納入文獻的基本特征與質(zhì)量評價Table 1 The characteristics and quality evaluation of included studies
(續(xù)表)
預(yù)防PTR的效果分析所有納入研究 (694例患者)均報告了PTR結(jié)果。各研究間異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.35),故采用固定效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果顯示,輸注白細胞濾過血小板組PTR發(fā)生率低于標(biāo)準(zhǔn)血小板組[11.9%比25.4%,RR=0.59,95%CI(0.42,0.82),P=0.002,圖2]。漏斗圖顯示圖形較對稱,提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小 (圖3)。
預(yù)防HLA同種免疫反應(yīng)的效果分析7個研究(762例患者)報告了HLA同種免疫反應(yīng)結(jié)果。異質(zhì)性檢驗顯示研究間存在顯著差異 (P=0.08),故采用隨機效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果顯示,輸注白細胞濾過血小板發(fā)生HLA同種免疫反應(yīng)的風(fēng)險比輸注標(biāo)準(zhǔn)血小板降低了55%[18.3%比40.6%,RR=0.49,95%CI(0.33,0.74),P=0.0006,圖4]。漏斗圖顯示不對稱,提示可能存在發(fā)表偏倚。
圖2 白細胞濾過的血小板與標(biāo)準(zhǔn)血小板輸注PTR發(fā)生率的比較Fig 2 The comparison between leukocyte-filtered platelet transfusion and standard platelet transfusion in PTR rate
圖3 納入研究報道PTR發(fā)生率差異的漏斗圖Fig 3 The funnel plot showing the 7 included studies in reporting PTR rate difference
圖4 白細胞濾過的血小板與標(biāo)準(zhǔn)血小板輸注HLA同種免疫反應(yīng)發(fā)生率的比較Fig 4 The comparison between leukocyte-filtered platelet transfusion and standard platelet transfusion in HLA-alloimmunization rate
有4個研究 (503例患者)報告了急性髓細胞樣白血病 (acute myelocytic leukemia,AML)和急性淋巴細胞白血病 (acute lymphoblastic leukemia,ALL)患者輸注白細胞濾過血小板后HLA同種免疫反應(yīng)結(jié)果。亞組分析顯示,與標(biāo)準(zhǔn)血小板輸注相比,輸注白細胞濾過血小板的AML患者發(fā)生HLA同種免疫反應(yīng)的風(fēng)險降低了58%[RR=0.42,95%CI(0.32,0.56),P<0.00001,圖5]。由于樣本含量的限制 (2個研究,30例患者),ALL患者中未發(fā)現(xiàn)類似差異 [RR=0.50,95%CI(0.10,2.41),P=0.39,圖 5]。
HPA抗體陽性率的比較分析2個研究 (432例患者)報告了HPA抗體陽性率。采用隨機效應(yīng)模型合并分析,結(jié)果顯示輸注白細胞濾過的血小板與輸注標(biāo)準(zhǔn)血小板的HPA抗體陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [8.4% 比 12.3%,RR=0.78,95%CI(0.45,1.35),P=0.38,圖 6]。
臨床反復(fù)輸注血小板后,因獻血者與受血者血小板、白細胞抗原不同,30%~85%的患者會產(chǎn)生HLA抗體,而50%以上的患者會產(chǎn)生血小板抗體。這些抗體均會破壞輸入的血小板,引起PTR[13]。本研究顯示,輸注白細胞濾過的血小板與輸注標(biāo)準(zhǔn)血小板相比可減少PTR發(fā)生率達13.5%,即每7.4名患者輸注白細胞濾過的血小板與輸注標(biāo)準(zhǔn)血小板相比,可減少1例PTR的發(fā)生;也可減少HLA同種免疫反應(yīng)發(fā)生率22.3%,即每4.5名患者可預(yù)防1例HLA同種免疫反應(yīng)。因此,輸注白細胞減少的血小板可能有利于防止HLA同種免疫反應(yīng)和PTR。雖然白細胞濾過血小板輸注可能降低了HPA抗體陽性率,但該差異并未顯示出統(tǒng)計學(xué)意義。加拿大從1999年開始推行全面儲存前去白血小板輸注 (universal prestorage leukoreduction,ULR)。一項大型回顧性研究 (13 902例患者)顯示,ULR使HLA同種免疫反應(yīng)發(fā)生率由19%降至7%(P<0.001),PTR發(fā)生率由14%降至4%(P<0.001);且Cox回歸分析顯示,輸注未去白血小板發(fā)生PTR的風(fēng)險是去白血小板的 2.2 倍[14]。
圖5 AML和ALL患者輸注白細胞濾過血小板輸注與標(biāo)準(zhǔn)血小板組發(fā)生HLA同種免疫反應(yīng)的比較Fig 5 The comparison between leukocyte-filtered platelet transfusion and standard platelet transfusion in HLA-alloimmnization among AML and ALL patients
圖6 輸注白細胞濾過的血小板與標(biāo)準(zhǔn)血小板輸注HPA抗體陽性率的比較Fig 6 The comparison between leukocyte-filtered platelet transfusion and standard platelet transfusion in positive rate of HPA antibody
輸注去白細胞血小板可減少HLA抗體的產(chǎn)生,提高血小板輸注效果。有研究顯示一次輸入的白細胞總數(shù)小于5×107,即可延緩HLA同種免疫反應(yīng)出現(xiàn)時間,即去除了血小板制劑中99%以上的白細胞,則可明顯降低PTR發(fā)生率[15]。本研究納入試驗的過濾白細胞計數(shù)均不超過6×106,Meta分析顯示降低了不同人群的HLA同種免疫反應(yīng)和PTR發(fā)生率。但是否有必要普遍采用去白細胞的血小板制劑仍存在爭議,因為使用去除白細胞的方法來預(yù)防血小板同種免疫的發(fā)生,其實際效果多由受者的免疫反應(yīng)能力決定,而且不僅與去除白細胞的數(shù)量有關(guān),還與去除和保留了哪些類型的白細胞有關(guān)。此外,去除白細胞會增加成本,還會導(dǎo)致超過25%的血小板損失[1]。
白細胞濾器過濾法效率高、成本低,是目前國際上最通用的方法,至今已發(fā)展到第四代,可清除白細胞99.9999%以上,殘留白細胞小于104/U。但不同時期白細胞濾器的過濾效率、濾膜對血小板的激活作用、不良反應(yīng)、紅細胞的回收率和對細胞的損傷等均不相同[16]。不同的濾過時機 (如儲存前或儲存后)預(yù)防PTR的效果可能有差異,因為血液經(jīng)過一段時間的保存,白細胞崩解的碎片和釋放的各種因子不易濾除,同時一些因子有較強的致熱效果,也增加了血液污染的機會[17]。但由于納入研究有限,尚不能評價不同白細胞濾器和不同濾過時機預(yù)防PTR和HLA同種免疫反應(yīng)發(fā)生率的差異。
有研究顯示ALL和AML患者輸注標(biāo)準(zhǔn)血小板的HLA同種免疫反應(yīng)發(fā)生率并無差異[8]。本研究針對不同原發(fā)疾病的亞組分析結(jié)果顯示,AML患者輸注白細胞濾過血小板能減少HLA同種免疫反應(yīng)發(fā)生率,而ALL患者由于樣本量有限,尚未發(fā)現(xiàn)此差異。由于多數(shù)納入研究均為急性粒細胞白血病患者,尚不清楚白細胞濾過血小板輸注在其他患者中預(yù)防PTR的效果。同時,不同血小板輸注劑量、次數(shù)、不同原發(fā)疾病及其治療方案和HLA暴露史 (妊娠史、輸血史)等都會影響血小板輸注發(fā)生PTR的情況,但由于原始研究報告數(shù)據(jù)的局限性,尚不能對此進行分析。
本研究納入的7篇RCT方法學(xué)質(zhì)量不高,僅有2篇隨機方法正確,1篇采用了盲法,均未采用分配隱藏,4篇研究的樣本量不足100例,這些都影響了研究結(jié)果的真實性。
綜上,對現(xiàn)有研究的Meta分析表明,輸注白細胞濾過的血小板可減少PTR和HLA同種免疫反應(yīng)的發(fā)生,預(yù)防效果優(yōu)于輸注標(biāo)準(zhǔn)血小板。但由于研究質(zhì)量和樣本量限制,尚需設(shè)計嚴(yán)謹?shù)拇笮蚏CT來進一步證實不同白細胞濾過方法、濾過時機在不同人群中預(yù)防PTR和HLA同種免疫反應(yīng)的效果。
[1]黎勁.去白細胞輸血的臨床應(yīng)用 [J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,29(1):97-98.
[2]陳澎英,肖露露.血小板輸注與HLA同種免疫相關(guān)的研究概況 [J].實用醫(yī)學(xué)雜志,1997,13(9):618-619.
[3]孫先玲,蘭炯采,呂運來,等.血小板輸注無效與對策[J].臨床輸血與檢驗,2007,9(1):88-90.
[4]Slichter SJ.Evidence-based platelet transfusion guidelines[J].Hematology,2007,172-178.
[5]劉景漢,歐陽錫林.去白細胞輸血基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用研究進展 [J].中國輸血雜志,2001,14(4):252-254.
[6]Andreu G,Dewailly J,Leberre C,et al.Prevention of HLA immunization with leukocyte-poor packed red cells and platelet concentrates obtained by filtration [J].Blood,1988,72(3):964-969.
[7]Sniecinski I,O'Donnell MR,Nowicki B,et al.Prevention of refractoriness and HLA-alloimmunization using filtered blood products[J].Blood,1988,71(5):1402-1407.
[8]van Marwijk Kooy M,van Prooijen HC,Moes M,et al.Use of leukocyte-depleted platelet concentrates for the prevention of refractoriness and primary HLA alloimmunization:a prospective,randomized trial[J].Blood,1991,77(1):201-205.
[9]Oksanen K,Kekom?ki R,Ruutu T,et al.Prevention of alloimmunization in patients with acute leukemia by use of white cell-reduced blood components-a randomized trial [J].Transfusion,1991,31(7):588-594.
[10]Williamson LM,Wimperis JZ,Williamson P,et al.Bedside filtration of blood products in the prevention of HLA alloimmunization-a prospective randomized study[J].Alloimmunisation Study Group.Blood,1994,83(10):3028-3035.
[11]Sintnicolaas K,van Marwijk Kooij M,van Prooijen HC,et al.Leukocyte depletion of random single-donor platelet transfusions does not prevent secondary human leukocyte antigen-alloimmunization and refractoriness:a randomized pro-spective study[J].Blood,1995,85(3):824-828.
[12]The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group.Leukocyte reduction and ultraviolet B irradiation of platelets to prevent alloimmunization and refractoriness to platelet transfusions[J].N Engl J Med,1997,337(26):1861-1869.
[13]鄧永福,楊明清.去白細胞輸血最新進展 [J].四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報,2007,26(4):198-200.
[14]Seftel MD,Growe GH,Petraszko T,et al.Universal prestorage leukoreduction in Canada decreases platelet alloimmunization and refractoriness[J].Blood,2004,103(1):333-339.
[15]鄒元國,周曉政.改性玻纖膜白細胞過濾器的應(yīng)用研究[J].南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,25(4):229-231.
[16]李映華.去白細胞輸血的臨床應(yīng)用及研究進展 [J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2008,27(11):125-127.
[17]孟凡俊,楊其智.儲存前濾除白細胞的臨床意義 [J].職業(yè)與健康,2008,24(18):1941-1942.