田玉金 王艷麗 張紋燕

充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)是心血管疾病常見的一種復雜的臨床綜合征，是各種心臟病的最終后果，其發(fā)病率及病死率高。治療藥物已從過去的強心、利尿和擴血管轉(zhuǎn)變?yōu)橐阅I素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻斷劑(ACEI)和β-受體阻滯劑為主，輔以洋地黃制劑的綜合治療?？ňS地洛是一種新的非選擇性的腎上腺素受體阻滯劑，兼有β受體和α受體的雙重阻滯作用，具有良好的無內(nèi)在擬交感活性，極強的抗自由基、抗氧化損傷作用及其他多種功能［1］。國外大規(guī)模臨床試驗研究證實，卡維地洛能明顯改善CHF患者的各種癥狀及預后，降低病死率［2］。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2006年2月至2009年2月我院內(nèi)科收治的病程均在2年以上的CHF患者104例，均符合raminghamin CHF診斷標準。排除條件:病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴重竇性心動過緩、Ⅱ度以上房室傳導阻滯、慢性阻塞性肺疾病、收縮壓低于90 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)、使用其他 β-受體阻滯劑和ACEI、嚴重肝腎功能不全?；颊唠S機分為2組，卡維地洛治療組(觀察組)和常規(guī)治療組(對照組)。觀察組52例，男27例，女25例;年齡35～81歲，平均年齡64歲;冠狀動脈粥樣硬化性心臟病20例，高血壓性心臟病14例，心肌病10例，先天性心臟病8例;心功能分級按紐約心臟協(xié)會(NYHA)標準［3］，Ⅱ級14例，Ⅲ級25例，Ⅳ級13例。對照組52例，男29例，女23例;年齡33～80歲，平均年齡62歲;冠狀動脈粥樣硬化性心臟病21例，高血壓性心臟病15例，心肌病11例，先天性心臟病5例;心功能Ⅱ級16例，Ⅲ級24例，Ⅳ級12例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 治療方法 對照組給予常規(guī)的強心，利尿，ACEI和硝酸酯類等基礎治療。觀察組在常規(guī)治療的基礎上加用卡維地洛(商品名:絡德，北京巨能制藥有限責任公司生產(chǎn)，每粒10 mg)，起始劑量5 mg，1次/d，口服，服用1周后，能耐受者每周加服5 mg，目標劑量為25 ～50 mg，療程120 d。

1．3 觀察指標 (1)臨床癥狀與體征:胸悶、氣喘、心率、血壓、肺部啰音及水腫等。(2)實驗室檢查:血尿常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、血脂、血尿酸、肝功能、腎功能、血流變等。(3)超聲心動圖:測量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVSD)、室間隔厚度(IVS)、左心室射血分數(shù)(LVEF)。

1．4 療效判定標準 顯效:治療后心力衰竭癥狀及體征消失，心功能改善2級;有效:心力衰竭癥狀及體征明顯改善，心功能改善1級;無效:心力衰竭癥狀及體征均無改善或惡化?？傆行?顯效+有效。

2 結(jié)果

2．1 2組療效比較 觀察組總有效率為94．2%明顯高于對照組的67．3%，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)。見表1。

表1 2組療效比較 n=52，例(%)

2．2 2組治療前后心功能指標比較 2組治療前后LVDD、LVSD明顯減少，而IVS明顯提高，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);LVEF明顯增加，治療前后及2組治療后比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)。見表2。

表22組治療前后心功能指標比較n=52，±s

表22組治療前后心功能指標比較n=52，±s

注:與治療后比較，*P ＜0．05;與對照組比較，#P ＜0．05

組別 LVDD(mm) LVSD(mm) IVS(mm) LVEF(%)觀察組治療前 66±5 51±5 8．6±1．5 30±5*治療后 61±7 45±7 9．7±1．9 73±12#對照組治療前 66±5 51±5 8．9±1．7 31±5治療后62 ±6 49 ±6 9．6 ±1．8 41 ±12

2．3 不良反應 觀察組有4例在服藥早期(1～2個月)出現(xiàn)心力衰竭，癥狀加重，經(jīng)常規(guī)加強強心、利尿及擴血管治療，延緩卡維地洛增量時間后，心力衰竭癥狀逐漸改善。僅2例出現(xiàn)輕度頭暈，血壓正常，減量后癥狀消失。治療結(jié)束后電解質(zhì)、血糖、血脂、血尿酸、肝功能、腎功能、血流變等實驗室指標均無明顯改變。

3 討論

交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度活躍是CHF發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。臨床研究證明β受體阻滯劑能夠明顯改善CHF患者的癥狀，降低病死率，尤其是卡維地洛更是得到了令人鼓舞的結(jié)果［4］。這是由于卡維地洛具有雙重的藥理作用，其既可阻滯β受體，抑制交感神經(jīng)的過度興奮，且無內(nèi)在的擬交感活性，同時阻滯α受體，具有擴張外周血管，降低心臟前、后負荷和增強心肌收縮功能的作用。另外，卡維地洛還具有抗氧化、抗增殖、抗細胞凋亡及抗內(nèi)皮素的作用［5，6］。

卡維地洛改善CHF可能機制:(1)通過阻斷β受體作用，可抑制RAAS，阻斷血管緊張素Ⅱ的生存，減輕鈉水潴留。(2)通過阻斷α1受體，擴張血管，減輕心臟負荷［7］;同時還抵消了心臟β受體阻滯引起的急性或短期血流動力學改變，即心輸出量和腎血流量減少及加重的心力衰竭的負面效應。(3)通過阻斷α1、β1、β2受體，糾正了交感神經(jīng)支配不均造成的心室壁異常運動，減慢心率降低心肌耗氧量及能量的需求。(4)抑制氧自由基引起的脂蛋白氧化和內(nèi)皮細胞的損害。(5)具有較強的抗氧化、抗增殖、抗凋亡作用及抑制內(nèi)皮素的合成。

本研究提示，加用卡維地洛使患者的臨床癥狀和心功能明顯改善，卡維地洛組總有效率為94．2%，對照組總有效率為67．3%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05);超聲心動檢查LVEF明顯增加，治療前后及組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05);LVDD、LVSD也明顯減少，而IVS明顯提高，這些變化提示卡維地洛對左心室重構(gòu)有逆轉(zhuǎn)作用［8］，而更具有重要的理論和臨床實踐意義的COPERNICUS試驗，不僅首次證實卡維地洛可有效改善嚴重CHF的預后，而且能夠使患者在治療的早期就受益［9］。卡維地洛不良反應少且輕，主要為心力衰竭和頭暈，經(jīng)調(diào)整劑量或其他伴隨用藥可獲改善，未引起肝腎功能損害以及血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、電解質(zhì)的變化。

總之，本研究表明卡維地洛在心力衰竭常規(guī)用藥的基礎上治療CHF患者有較好的療效，能改善心功能，提高EF，且耐受性好，不良反應少，若無禁忌證應盡早應用，從小劑量開始，逐漸增量，長期應用。

1 楊田，沈萍．卡維地洛藥理作用的研究進展．心血管病學進展，2003，24:110．

2 Australia/New Zealand Heart Failure Research．Callaboratire group．Randomized，placebo-controlled trial of Carvedild in patients with congestive heart failure due to ischaemic heart disease．Lancet，1997，349:375．

3 葉任高，陸再英主編．內(nèi)科學．第6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006．174．

4 Packer M，Coats AJ，F(xiàn)owler MB，et al．Effect of Carvedilol on Survival in severe chronic heart failure．N engl J Med，2001，344:1651．

5 張斌．卡維地洛對慢性心力衰竭患者心功能及血漿腦鈉素水平的影響．中國基層醫(yī)藥，2010，17:403．

6 張玲，李楓．卡維地洛治療慢性充血性心力衰竭的臨床觀察．中國基層醫(yī)藥，2009，16:1108-1109．

7 Maack C，Elter T，Nickening G，et al．Prospective crossover comparison of carvedilol and metoprolo in patients with chronic heart failure．J Am Coll Cardiol，2001，38:939-946．

8 Bristow MR，Gilbert EM．Improvement in cardiac myocyte function by biological effects of medical therapy:a new concept in the treatment of heart failure．Eur Heart J，1995，16:20-31．

9 The Carvediolo Prospective Randomized Cumulative Survival Studay Group．Effect of carvediolo on survival in severe chronic heart failure．N Eng J Med，2001，344:1651-1658．