張瑾 趙海峰 李國芳 毛慧敏 蘇江濤 周文靜 黃今

仰臥位綜合征(supine hypotensive syndrome)是剖宮產術中較嚴重的合并癥，妊娠期仰臥位時由于下腔靜脈受壓，回流減少，隨血壓下降可發(fā)生急性胎兒宮內窘迫及新生兒窒息，嚴重者可危及母嬰生命。椎管麻醉所造成的交感神經阻滯和良好的肌松效果，更加重了由下腔靜脈梗阻引起的靜脈回流減少，加劇了仰臥位綜合征的發(fā)生。目前臨床主要依靠容量預充等預防低血壓或在出現低血壓后給予麻黃素處理。但單純依靠容量預充仍有部分產婦不能緩解仰臥位綜合征且過量補液易加重產婦的心臟負擔，甚至發(fā)生心力衰竭。去氧腎上腺素是一種強力的α受體興奮劑，我們采用麻醉前快速輸注羥乙基淀粉擴容聯合持續(xù)輸注小劑量去氧腎上腺素的方法，觀察其對剖宮產患者椎管內麻醉仰臥位綜合征的防治效果，旨在為臨床提供一個新的防治剖宮產術中低血壓的方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料 120例單胎初產、健康臨產婦，美國麻醉師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級;年齡22～35歲;體重55～85 kg;孕34～41周。心肺功能正常，無妊娠高血壓綜合征，無胎兒宮內窘迫，無椎管內麻醉禁忌的病例。隨機均分為3組:羥乙基淀粉聯合持續(xù)輸注小劑量去氧腎上腺素組(Ⅰ組)、羥乙基淀粉組(Ⅱ組)和復方氯化鈉組(Ⅲ組)，每組30例。3組一般資料比較有均衡性。見表1。

表13組一般資料比較n=40，±s

表13組一般資料比較n=40，±s

組別 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg)阻滯平面Ⅰ組28．2 ±10．7 157 ±9．8 66．4 ±14．7 5．4 ±0．5 27．5 ±11．3 155 ±11．3 70．5 ±11．3 5．3 ±0．7Ⅱ組 26．8 ±12．5 160 ±10．1 68．3 ±12．4 5．6 ±0．4Ⅲ組

1．2 麻醉方法 術前均禁食禁飲6 h，常規(guī)術前肌內注射阿托品。入手術室后用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測記錄收縮壓(SBP)和心率(HR)作為術前基礎值。常規(guī)鼻導管給氧，建立靜脈通道(G18靜脈留置針)，Ⅰ組、Ⅱ組給予羥乙基淀粉130/0．4(天晴寧，南京正大天晴制藥生產)500 ml，Ⅲ組給予復方氯化鈉500 ml分別作為負荷量20 min內輸完，之后3組給予復方氯化鈉按 10 ml·kg－1·h－1維持輸注。左側臥位行 L2～3間隙穿刺置管，采用腰硬聯合針穿刺，硬膜外穿刺成功后，以針內針腰穿，見腦脊液后緩慢注入等比重布比卡因10 mg(0．5%布比卡因2 ml+0．9%氯化鈉溶液1 ml)，Ⅱ組在給予腰麻藥后以3 μg·kg－1·min－1泵入去氧腎上腺素。然后向頭端置入導管3～4 cm。轉為仰臥位后使手術床左傾15°～30°，調節(jié)平面達T5～6，術中根據需要經硬膜外追加局麻藥(2%利多卡因)，麻醉效果確切。

1．3 觀察指標 常規(guī)監(jiān)測SBP、舒張壓(DBP)、HR。觀察麻醉前、擴容后(T1)、麻醉后 5(T2)、10(T3)，20 min(T4)，各時點SBP、DBP、HR 變化及低血壓(SBP ＜90 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa))發(fā)生率。低血壓者給予麻黃堿5～10 mg靜脈注射處理。

1．4統計學分析應用SPSS 10．0統計軟件，計量資料以±s表示，計量資料先行正態(tài)性檢驗，再行方差齊性檢驗，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用重復測量數據的方差分析，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

3組T1時SBP、DBP、HR 差異無統計學意義(P ＞0．05)。Ⅱ組SBP、DBP于T3時明顯下降，HR于T3時明顯上升，與T1時及Ⅰ組同時點比較，差異有統計學意義(P ＜0．05)。Ⅲ組SBP、DBP于T2時點開始下降，于T3時點下降最明顯，與T1時及Ⅰ組同時點比較，差異有統計學意義(P＜0．05)。見表2。

表23組各時間點的BP、HR變化n=40，±s

表23組各時間點的BP、HR變化n=40，±s

注:與 T1比較，*P ＜0．05;與Ⅰ組比較，△P ＜0．05

119±11 128±11 116±10 120±12Ⅱ組 120±12．8 115±12 104±10* 123±11Ⅲ組 124±14 103±11＊△ 94±10＊△ 116±11 DBP(mm Hg) Ⅰ組 78±10 80±10 72±9 77±10Ⅱ組 76±10 71±9 67±8＊△ 76±11Ⅲ組 76±11 66±9＊△ 54±8＊△ 70±11 HR(次/min) Ⅰ組 80±9 78±10 82±10 82±8Ⅱ組 79±9 87±10 96±10＊△ 82±8Ⅲ組 80±8 94±11＊△ 110±10＊△T1 T2 T3 T4 SBP(mm Hg) Ⅰ組指標 組別85±9

3 討論

仰臥位綜合征是孕婦由于增大的子宮壓迫下腔靜脈，甚至完全阻斷下腔靜脈，使回心血量減少而發(fā)生低血壓、心動過速、虛脫和暈厥。實施腰硬聯合麻醉后，交感神經節(jié)前神經纖維被阻滯，使小動脈擴張，周圍阻力下降，血液瘀積于周圍血管系，靜脈回心血量減少從而引起循環(huán)血量相對不足;另一方面，良好的肌松會直接加重下腔靜脈壓迫。因此，剖宮產術腰硬聯合麻醉中極易發(fā)生嚴重的仰臥位綜合征［1］。

目前臨床上在麻醉前?？焖佥斈z體液，預防仰臥位綜合征的發(fā)生。但是，有時僅用羥乙基淀粉擴容并不能完全預防麻醉后仰臥位綜合征的發(fā)生。這是因為動脈壓除受心室充盈壓影響外，還受外周阻力的影響?？焖傺a充膠體液，雖然提高了心室充盈壓，但對外周阻力沒有影響，并不能有效阻止低血壓發(fā)生，過量補液反而加重了本來就超量的循環(huán)負荷，增加了產后心力衰竭的機率［2］。單純依靠擴容仍并沒有真正解除低血壓的直接原因——血管擴張，外周阻力降低。所以仍有低血壓和心動過速的發(fā)生。

去氧腎上腺素作用于α受體，可以拮抗椎管內阻滯引起的血管擴張，使血管舒張狀態(tài)及外周阻力維持在正常生理狀態(tài)，血壓升高可激發(fā)迷走神經反射，使心率減慢，減小循環(huán)波動對心臟造成的不良影響。本研究在擴容的基礎上持續(xù)泵入小劑量去氧腎上腺素［3，4］，本研究表明，麻醉后持續(xù)泵如小劑量去氧腎上腺素能夠有效的對抗因血管阻力降低和血管擴張引起的血壓下降，保證心肌灌注壓，并不使心率增加。從而更好的維持了產婦的血流動力學穩(wěn)定，保證了產婦及胎兒的安全。

1 Kay VB．Incidence and neonatal effects of malomel hypotensionep idural anesthesia for caesarean Section．Anesthesiology，1987，67:782．

2 Riley ET，Cohen SE，Rubenstein AJ，et al．Prevention of hypot ension after spinal anesthesia for cesarean section:Six percent Hetastarch versuslactat ed ringer’s solutin．Anesth Analg，1995，81:838-842．

3 王猛，韓傳寶，錢燕寧．麻黃堿與去氧腎上腺素對腰麻剖宮產產婦及新生兒的影響．臨床麻醉學雜志，2010，26:664-666．

4 劉紅，嵇富海，張慧娟，等．去氧腎上腺素與麻黃堿對剖宮產術中蛛網膜下腔阻滯期間胎兒及產婦的影響．蘇州大學學報，2010，30:605-607．